Extrapulmonary small-cell neuroendocrine cancers are rare in clinical practice. They are frequently metastatic at the time of diagnosis with survival in months even with the most intensive treatment. So far, treatment recommendations for this group rely on data from the similar but more common small-cell carcinoma of the lungs. Immune checkpoint inhibitors are being investigated for the treatment of metastatic small-cell lung cancer with positive outcome. We applied the experience from these studies to a case of metastatic small-cell neuro-endocrine cancer of the pancreas using nivolumab as a treatment of last resort. We noted a favorable and durable response suggesting that this may be superior to all currently available options for palliative treatment in a similar scenario.

Fallbericht

In dem Artikel von Ugwu et al wird beschrieben, dass eine 59- jährige Patientin mit einem kleinzelligen neuroendokrinen Tumor der Bauchspeicheldrüse nach erfolgter Chemotherapie bei progredienter Erkrankung durch die Gabe von Nivolumab profitierte. Die Autoren hatten bei dieser sehr seltenen Erkrankung in Anbetracht fehlender therapeutischer Optionen auf Grundlage von Einzelfallbeschreibungen und gegenwärtig laufenden Studien [1,2] diesen off-label-Behandlungsversuch durchgeführt. Fraglos handelte es sich um eine Palliativpatientin, da die Erkrankung fortgeschritten war, weiter fortschritt und bald zum Tode führen würde.

Hintergrund

Entscheidend für das palliativmedizinische Behandlungskonzept ist neben anderen Faktoren (Einstellung des Patienten zur eigenen Lebenslage nach maßgeschneiderter Aufklärung, Behandlung der Symptomlast, Optimierung vorhandener funktioneller Ressourcen, Angebote psychosozialer Unterstützung) die Frage der Prognose, also der Abschätzung der voraussichtlichen Lebenszeit. Bevor diese Frage anhand etablierter Parameter (Mobilität, Ernährungssituation, Symptomlast - «burden of illness» etc.) geprüft wird, sollten noch vorhandene therapeutische Optionen abgeklärt werden, um die zugrundeliegende Krankheit günstig zu beeinflussen. Lässt es der Zustand des Patienten zu und werden palliativmedizinische Behandlungsangebote gemacht, können begleitend dazu lebensverlängernde onkologische Therapien eingesetzt werden. Erfahrungsgemäß sprechen allerdings konventionelle Verfahren wie etwa Chemotherapien in der zweiten und erst recht in der dritten oder vierten Linie kaum noch an. Das heißt, der Tumor reagiert aus unterschiedlichen Gründen nicht mehr auf die zytotoxischen Substanzen und eine Verlängerung des Überlebens ist bei Inkaufnahme unerwünschter Wirkungen selten oder so gut wie gar nicht nachweisbar.

Bei der Gabe von neuen Immuntherapeutika wie etwa Nivolomab oder Pembrolizumab ist die Situation etwas anders gelagert. Hier werden erst Recht bei positiver Testung des PD1- bzw. PDL1-Status körpereigene Abwehrkräfte aktiviert, um die Tumorerkrankung zu beeinflussen. Zwar ist im Durchschnitt die Lebensverlängerung noch nicht so überzeugend und liegt im Bereich von wenigen Wochen bis zwei, drei Monaten, doch ist die Variabilität des Ansprechens erheblich. Mit anderen Worten: Manche Patienten sprechen sehr gut an, andere wiederum überhaupt nicht.

Fazit für die Praxis

Die hier vorgestellte 59-jährige Patientin ist nun nach einer Serie von Carboplatin und Etoposid, gefolgt von Topotecan mit Nivolumab behandelt worden und hatte hinsichtlich der Größe und Zahl der Lebermetastasen angesprochen. Auch der Primärtumor im Pankreas verkleinerte sich etwas. Das alles wirft wichtige Fragen auf. Sie beginnen mit dem Ziel der Behandlung. Nicht immer ist eine Lebensverlängerung von wenigen Wochen bei Inkaufnahme unerwünschter Wirkungen und erst Recht nicht sicheren Ansprechens vom Patienten gewünscht. Unklar bleibt, ob dies in dem vorliegenden Fall eruiert worden ist.

Zweitens: Das Angebot therapeutischer Optionen außerhalb von Studien von nicht zugelassenen Medikamenten, lediglich aufgrund der Studienlage in der Literatur, ist ein gefährliches Unterfangen, weil zum einen die Kostenerstattung nicht sicher ist und zum anderen Tür und Tor all jenen geöffnet wird, die aufgrund von Daten aus der Literatur im Sinne eines «man könne es ja mal versuchen» wichtige andere Aspekte in der palliativmedizinischen Versorgung unterlassen. Gerade die Immuntherapie scheint aufgrund der sich rapide erweiternden Indikationsspektren dazu zu verführen, es auch mal in dieser oder jener Situation zu versuchen. Hoffnungen werden geschürt und Enttäuschungen sind vorprogrammiert. Der Fall der hier geschilderten Patientin ist nicht abgeschlossen. Wir wissen weder, wie lange sie noch gelebt hat, noch wie der Fall weitergegangen ist. Insofern ist der gesamte Artikel vor diesem Hintergrund kritisch zu bewerten.

Disclosure Statement

Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Kommentar bestehen.

1.
Merck Sharp & Dohme Corp.: Study of pembrolizumab (MK-3475) in participants with advanced solid tumors (MK-3475-028/KEYNOTE-28). ClinicalTrials.gov: NCT02054806.
2.
Bristol-Myers Squibb: A study of nivolumab by itself or nivolumab combined with ipilimumab in patients with advanced or metastatic solid tumors (CheckMate 032). ClinicalTrials.gov: NCT01928394.
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