Hintergrund: Bei einigen Patienten mit niedriggradig malignen Lymphomen kommt es zu einer Transformation der Erkrankung, die eine Stammzelltransplantation (SZT) erforderlich macht. Die SZT-Ergebnisse bei transformierten niedriggradig malignen Lymphomen können sich von denen bei nicht-transformierter Krankheit oder anderen aggressiven Non-Hodgkin-Lymphomen unterscheiden. Wir führten eine gepoolte Analyse der klinischen Ergebnisse von allogener SZT im Vergleich zur Hochdosistherapie (HDT) mit autologer SZT bei erwachsenen Patienten mit transformierten niedriggradig malignen Lymphomen durch. Methoden: Eine Suche in PubMed, EMBASE und Cochrane ergab 4 Vergleichsstudien, die über die Ergebnisse von allogener SZT im Vergleich zu HDT mit autologer SZT bei Erwachsenen (≥18 Jahre alt) mit transformierten niedriggradig malignen Lymphomen, darunter follikuläre, chronische/kleinzellige Lymphome und Marginalzonen-Lymphome, berichteten. Risikoverhältnis (RR) und 95%-KI wurden mit Hilfe von Random-Effects-Modellen berechnet. Ergebnisse: Die Raten für das Gesamtüberleben (OS) betrugen 51,0% gegenüber 69,5% (RR = 1,55; 95%-KI 1,19-2,02%, p = 0,001), Rückfallraten betrugen 37,3% gegenüber 35,3% (RR = 1,04; 95%-KI 0,70-1,55%, p = 0,84), und die Raten der transplantationsassoziierten Mortalität (TRM) betrugen 33,3% gegenüber 7,2% (RR = 4,52; 95%-KI 2,75-7,43%, p < 0,00001) für die allogene SZT im Vergleich zur autologen SZT. Keine Auswirkungen auf die Prognose hatten eine vorherige Rituximab-Behandlung, eine weniger intensive Konditionierung vor der SZT oder die ursprüngliche Pathologie. Schlussfolgerung: Eine HDT mit anschließender autologer SZT war mit niedrigerer TRM und einem besseren OS verbunden, es gab jedoch keinen Unterschied bei Rückfällen im Vergleich zur allogenen Stammzelltransplantation. Die autologe SZT ist möglicherweise die bessere therapeutische Option, wenn man berücksichtigt, dass bei einem Rückfall eine zweite Chance mit der allogenen SZT besteht.

Keywords:
Allogene Stammzelltransplantation, Autologe Stammzelltransplantation, Transformierte niedriggradig maligne Lymphome

Transfer in die Praxis von Dr. Martina Crysandt (Aachen)

Hintergrund

Das Outcome von Patienten mit transformiertem NHL ist deutlich schlechter im Vergleich zu Patienten ohne Transformation. Es bestehen jedoch Unterschiede zwischen den histologischen Subtypen. Dass unterschiedliche Initialtherapien wie z.B. Rituximab, Fludarabin oder Anthrazyklin-haltige Regimes die Ursache der Transformation sind, konnte in Studien nicht nachgewiesen werden. Es gab auch keinen Zusammenhang zwischen der Anzahl der Vortherapien und der Wahrscheinlichkeit einer Transformation. Im Gegensatz zu Patienten mit de novo diffusem großzelligem B-Zell-Lymphom (DLBCL) zeigt sich nach Transformation bei Patienten, die mit Rituximab vorbehandelt waren, kein schlechteres Outcome. Bei Transformation in ein DLBCL ohne Anthrazyklin-haltige Vortherapie wird eine Immunchemotherapie nach dem R-CHOP(Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison)-Regime empfohlen. Bei bereits durchgeführter R-CHOP-ähnlicher Therapie sollte eine Rezidivtherapie analog den DLBCL-Empfehlungen erfolgen. Für junge, fitte Patienten kommt bei Ansprechen häufig eine Konsolidierung mit HDT und autologer SZT in Frage. Zahlreiche Studien zeigten in den letzten Jahren eine Verbesserung des 5-Jahres-OS auf 47-62%. Die seltener durchgeführte allogene SZT brachte in diesem Fall keinen Benefit und war mit einer deutlich höheren TRM verbunden. Sie sollte somit dem Rezidiv nach autologer Transplantation vorbehalten sein. Die Frage nach der Erhaltungstherapie bei transfomierten follikulären Lymphomen (FL) wird aufgrund der guten Ergebnisse bei FL in Erstlinie immer noch diskutiert. Hierzu gibt es jedoch noch keine randomisierten Daten. Darüber hinaus konnten prospektive Studien keinen Benefit einer Erhaltungstherapie mit Rituximab, weder nach R-CHOP noch nach autologer SZT, bei Patienten mit DLBCL zeigen. Da Patienten mit transfomiertem NHL oft nicht in klinische Studien eingeschlossen werden können, gibt es nur sehr wenige Informationen zu neuen Therapieoptionen für diese Patientengruppe. Lenalidomid konnte in einer Phase-II-Studie ein Ansprechen in diesem Kollektiv zeigen. Vielversprechende Ergebnisse erbrachte auch eine Phase-II-Studie mit dem PD-1-Inhibitor Pidilizumab. Des Weiteren sind als zielgerichtete Therapien BCR-Inhibitoren, weitere Immun-Checkpoint-Inhibitoren und Bcl2-Antagonisten zu beachten[5.]

Studienergebnisse

Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um ein systematisches Review der aktuellen Literatur sowie um eine gepoolte Analyse von vier Studien (drei retrospektiv, eine prospektiv) [1,2,3,4]zu den Themen Gesamtüberleben (OS), Rezidivhäufigkeit sowie therapieassoziierte Mortalität (TRM) bei Patienten mit transformiertem niedrigmalignem Non-Hodgkin-Lymphom (NHL), die mittels Hochdosistherapie (HDT) mit anschließender autologer Stammzelltransplantation (SZT) versus allogener Stammzelltransplantation therapiert wurden. Die Autoren kommen zum Ergebnis, dass eine HDT mit autologer SCT einer allogenen SCT in Bezug auf die Rezidivhäufigkeit nicht unterlegen und in Bezug auf TRM und OS sogar überlegen ist. Damit vermittelt dieser Artikel keine neuen Erkenntnisse zur Therapiefrage bei transfomiertem NHL, unterstreicht jedoch die offene Frage nach der optimalen Therapie, gerade in Anbetracht der unterschiedlichen Vortherapien, des sehr heterogenen Patientenkollektivs, der unterschiedlichen histologischen Subtypen und der Möglichkeit neuer zielgerichteter Therapieoptionen.

Fazit für die Praxis

Trotz der Verbesserung des Ansprechens bei Patienten mit transformiertem NHL stellt die Therapie indolenter Lymphome nach wie vor eine Herausforderung dar. Das bessere Outcome ist auf die Verbesserung der Therapien zurückzuführen, wie Rituximab für DLBCL oder Anthrazyklin-freie Erstlinientherapien (z.B. Bendamustin) bei NHL. Aktuell gibt es für Patienten mit transfomiertem indolentem NHL keinen durch prospektive Studien belegten Therapiestandard. Diese sollten analog der Therapieempfehlung für DLBCL behandelt und bei Therapieansprechen einer autologen SZT zugeführt werden. Ein Benefit für die allogene SZT konnte bisher nicht gezeigt werden. Sie sollte in der Rezidivsituation nach autologer SZT bei fitten Patienten evaluiert werden.

Disclosure Statement

Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Kommentar bestehen.

1.
Cwynarski K, van Biezen A, de Wreede L, et al.: Autologous and allogeneic stem-cell transplantation for transformed chronic lymphocytic leukemia (Richter's syndrome): a retrospective analysis from the chronic lymphocytic leukemia subcommittee of the chronic leukemia working party and lymphoma working party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol 2012;30:2211-2217.
2.
Villa D, George A, Seymour JF, et al.: Favorable outcomes from allogeneic and autologous stem cell transplantation for patients with transformed nonfollicular indolent lymphoma. Biol Blood Marrow Transplant 2014;20:1813-1818.
3.
Villa D, Crump M, Panzarella T, et al.: Autologous and allogeneic stem-cell transplantation for transformed follicular lymphoma: a report of the Canadian blood and marrow transplant group. J Clin Oncol 2013;31:1164-1171.
4.
Ban-Hoefen M, Vanderplas A, Crosby-Thompson AL, et al.: Transformed non-Hodgkin lymphoma in the rituximab era: analysis of the NCCN outcomes database. Br J Haematol. 2013;163:487-495.
5.
Montoto S: Treatment of patients with transformed lymphoma. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2015;2015:625-630.
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2017
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