Prostatakrebs: Fallberichte von seltenen Formen der Manifestation und Metastasierung: Übersetzung aus Case Rep Oncol 2015;8:526-529 (DOI: 10.1159/000442045)

Hirnmetastasen sind bei Prostatakarzinomen eine seltene und späte Manifestationsform. Sie kommen bei Patienten mit langer Überlebenszeit vor. Darüber hinaus sind in der Literatur einige wenige Fälle von Hirnmetastasen noch vor der Diagnosestellung eines Prostatakarzinoms beschrieben worden [1]. Im Gegensatz zu Melanomen oder Karzinomen der Lunge, Brust, Nieren oder des Kolons metastasieren Prostatakarzinome nur selten in das zentrale Nervensystem, und noch seltener kommen Hirnmetastasen als diagnostische Manifestation vor, was Gegenstand des vorliegenden Fallberichts ist.

Brustmetastasen eines primären Adenokarzinoms der Prostata sind selten, da sich in der Brust insgesamt selten Metastasen und noch seltener Metastasen von Prostatakarzinomen ansiedeln. Es gibt Hinweise darauf, dass Eingriffe in den Hormonhaushalt im Rahmen einer Prostatakrebs-Therapie die Prädisposition für Brustmetastasen erhöhen könnten. Die Östrogentherapie - traditionell die tragende Säule der Prostatakrebs-Therapie - ist mit der Entstehung von Brustmetastasen in Verbindung gebracht worden [2].

Hier wird der Fall eines 61-jährigen Mannes mit seit einigen Wochen allmählich einsetzender rechtsseitiger Gesichtslähmung, Dysarthrie und Hemiparese vorgestellt. Seine Anamnese war nicht signifikant, er hatte keine Vorgeschichte von Tabak- oder Alkoholkonsum. Sein Allgemeinzustand war ansonsten gut. Ein erster CT-Scan des Gehirns deutete auf eine Raumforderung im linken Temporallappen hin; dieser Verdacht bestätigte sich im Gehirn-MRT als große, unregelmäßige, anreichernde Raumforderung im linken Temporallappen mit soliden und zystischen Komponenten, die einem primären oder metastatischen Tumorgeschehen entsprechen konnte. Die initialen Blutuntersuchungen (großes Blutbild, Leber- und Nierenfunktion, Elektrolyte) waren unauffällig. Sein Tumormarker-Wert, namentlich der Wert des prostataspezifischen Antigens (PSA), betrug jedoch 1152 mg/l (Normalwert: weniger als 5 mg/l). Eine stereotaktische Kraniotomie wurde durchgeführt, um die Raumforderung zu entfernen. Die Histopathologie ergab die Metastasierung eines Adenokarzinoms mit immunhistochemischen Merkmalen, die für ein metastasiertes Adenokarzinom der Prostata sprachen (CK7-negativ, CK20-negativ und PSA-positiv). Postoperativ sank der PSA-Wert auf 23 mg/l. Ein Thorax-/Bauch-/Becken-CT zeigte weder Metastasen noch eine Prostatavergrößerung. Ein Knochen-Scan ergab jedoch eine erhöhte Anreicherung in mehreren Rippen und in der Spina iliaca anterior superior. Nach der Operation zeigte der Patient in neurologischer Hinsicht eine bemerkenswerte Besserung. Mit der Diagnose eines metastasierenden Adenokarzinoms der Prostata unterzog er sich postoperativ einer palliativen Ganzhirnbestrahlung. Außerdem wurde eine Androgen-Deprivationstherapie mit Goserelinacetat begonnen. Innerhalb von 7 Wochen normalisierte sich sein PSA-Wert auf 3,7 mg/l. Seitdem geht es dem Patienten ausgenommen gut; sein klinisches, biochemisches und radiologisches Ansprechen hat knapp 36 Monate nach dem initialen Ereignis weiterhin Bestand, ohne jegliche Anzeichen einer Rezidivierung.

Bei einem 80-jährigen Mann wurde 2011 ein Prostatakarzinom diagnostiziert. Es handelte sich um ein Adenokarzinom mit einem Gleason-Score von 4 + 3 = 7. Sein initialer PSA-Wert betrug 6,7 mg/l. Eine Behandlung mit Leuprorelin und Bicalutamid wurde eingeleitet. Seit knapp 4 Jahren spricht der Patient durchgängig auf diese duale Androgenblockade an. Zu Beginn desselben Jahres stellte er sich mit einer schmerzlosen Schwellung in der rechten Brust vor. Dabei handelte es sich um eine 5 × 4 cm große, harte, nicht druckschmerzhafte Schwellung der rechten Brust ohne zugrunde liegende Knochen-Druckschmerzen oder Lymphadenopathie. Vor dem Hintergrund des mehrjährigen Androgenentzugs wurde zunächst die Diagnose Gynäkomastie gestellt. Eine Sonografie der rechten Brust ergab eine lobuläre, retroareoläre Läsion von 18 × 20 × 46 mm Größe mit scharfen Grenzen; dieses Bild sprach eher für eine atypische Gynäkomastie. Ansonsten waren keine Anomalien der rechten Brust und keine Hinweise auf eine ipsilaterale axilläre oder supraklavikuläre oder zervikale Lymphadenopathie zu erkennen. Eine Stanzbiopsie ergab eine maligne Infiltration mit positiver PSA-Färbung. Die Färbungen für CK7/CK20, Östrogenrezeptor, Progesteronrezeptor, CD31, CD34, Design und glattmuskuläres Aktin fielen negativ aus. Überraschenderweise entsprachen diese Ergebnisse dem Befall der rechten Brust durch ein metastasierendes Adenokarzinom der Prostata.

Brustmetastasen gehen am häufigsten von einem Primärtumor der kontralateralen Brust aus; nur 2% haben einen anderen Ursprung als Brustkrebs [3]. Die Krebsarten, die außer Brustkrebs am häufigsten Brustmetastasen entwickeln, sind Leukämie, Melanom, Lymphom, Eierstock-, Lungen- und Magenkrebs [3]. Prostatakarzinome hingegen bilden Metastasen am häufigsten in Knochen, Lunge, Leber, Pleura und Nebennieren [4]. Das seltene Auftreten von Brustmetastasen wird damit erklärt, dass die Brust große Areale von Fasergewebe mit relativ geringer Durchblutung enthält [5]. Besonders unwahrscheinlich ist eine Brustmetastasierung bei Männern; hier kommt sie noch 5- bis 6-mal seltener vor als bei Frauen [6]. Es liegen Hinweise darauf vor, dass Eingriffe in den Hormonhaushalt im Rahmen einer Prostatakrebs-Therapie die Prädisposition für Brustmetastasen erhöhen könnten. Die Östrogentherapie, die traditionell die tragende Säule der Prostatakrebs-Therapie bildete, ist mit der Entstehung von Brustmetastasen in Verbindung gebracht worden [2,7]. Unser Patient erhielt zwar keine Östrogentherapie, doch von nichtsteroidalem Antiandrogen (Bicalutamid) ist bekannt, dass es durch kompetitive Hemmung der zentralen Androgenrezeptoren die Konzentration zirkulierenden Östrogens erhöht; so bewirkt es eine Blockade der negativen Rückkopplung und einen Anstieg der Sekretion von luteinisierendem Hormon und dadurch die vermehrte Produktion von Testosteron, das zu Östrogen aromatisiert wird. Dennoch gibt es keine eindeutig prädisponierenden Faktoren, die mit der Entwicklung von Brustmetastasen korrelieren, und es sind nur wenige Fälle von Prostatakrebs dokumentiert, bei denen ohne vorausgehende Hormontherapie Brustmetastasen auftraten [8]. Weitere Differenzialdiagnosen bei einer Größenzunahme der Brust sind die Gynäkomastie, primärer Brustkrebs oder, ebenfalls selten, Brustmetastasen anderen Ursprungs. Die Histopathologie von Knoten in der Brust, einschließlich Immunhistochemie, ist hilfreich, um zu einer finalen Diagnose zu gelangen [9]. Zweifellos kann die immunhistochemische PSA- und Saure-Prostataphosphatase(PAP)-Färbung dazu beitragen, das pathologische Geschehen genauer zu differenzieren [10]. Während PSA auch bei Gynäkomastie ein gewisses Maß an Aktivität zeigt, ist PAP spezifischer für die Metastasierung von Prostatakrebs [11]. Metastasen von nichtmammären Neoplasien mit Infiltration der Brust sind mit einer schlechten Prognose verbunden und deuten auf eine breite Streuung der Krankheit hin [6].

Hirnmetastasen kommen bei Krebs häufig vor, bei Prostatakrebs jedoch nur selten [12]. In einer großen retrospektiven Analyse von 16 280 Patienten mit Prostatakrebs wurden bei rund 1,6% der Patienten Hirnmetastasen festgestellt [13]. Hirnmetastasen als initiale Manifestation eines Prostatakarzinoms sind extrem selten [14]. Kennzeichnend für das klinische Erscheinungsbild bei Hirnmetastasen von Prostatakarzinomen waren vor allem Verwirrung, bedingt durch intrakranielle Hypertonie, sowie Anzeichen diffuser kortikaler Dysfunktion wie z.B. Delirium (50%), Kopfschmerzen (34%), Störungen des Kurzzeitgedächtnisses (17%) oder Hemiparese (5%) [13]. Die Behandlungsoptionen bei Hirnmetastasen sind Neurochirurgie, Strahlentherapie und Hormonmanipulation [15]. Unser Patient stellte sich mit überwiegend rechtsseitiger Muskelschwäche vor und unterzog sich einer neurochirurgischen Resektion und Strahlentherapie, gefolgt von einer Androgen-Deprivationstherapie. Die damit erreichte Krankheitskontrolle hat weiterhin Bestand.

Hirnmetastasen von Prostatakarzinomen kommen selten vor, und über neurologische Symptome als erste klinische Manifestation gibt es nur wenige Berichte. Hirnmetastasen von Prostatakarzinomen sollten nicht anders behandelt werden als Hirnmetastasen anderen Ursprungs. Auch Brustmetastasen sind bei Prostatakarzinomen sehr selten. Die Abgrenzung gegenüber der Gynäkomastie und Metastasen anderen Ursprungs ist sehr wichtig, da die Behandlung und Prognose sich stark unterscheiden.

Die Autoren haben keine ethischen Konflikte offenzulegen.

Die Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.