Post-Polycythaemia-vera-Myelofibrose mit Myelodysie-ähnlicher Progression bei einem Patienten mit chronischer lymphatischer Leukämie

Die chronische lymphatische Leukämie (CLL) ist die häufigste lymphoproliferative Erkrankung der modernen Welt. Sie wird durch die stetige Ansammlung von CD5+ B-Lymphozyten im Blut, im Knochenmark und in den sekundären lymphatischen Organen verursacht [1]. Polycythaemia vera (PV) ist ein Philadelphia-Chromosom-negatives myeloproliferatives Neoplasma [2]. Diese beiden Erkrankungen existieren selten nebeneinander und es sind nur wenige Fälle in der Literatur berichtet worden [3]. Hier beschreiben wir einen Fall von indolenter CLL, der durch PV und dann durch eine Post-PV-Myelofibrose verkompliziert wird.

Ein 82-jähriger Mann mit indolentem CLL, der seit seiner Diagnose vor 5 Jahren keine Behandlung mehr benötigt hatte, stellte sich mit Erschöpfung, Hyperhidrose und einem Gewichtsverlust von 20 kg über einen Zeitraum von 2 Jahren in einem Krankenhaus vor. Bei der körperlichen Untersuchung wurden keine Auffälligkeiten festgestellt. Seine Blutresultate zeigten einen Hämatokrit von 60,1% (Referenzbereich (RR) 40–54%) und erhöhte Spiegel von Laktatdehydrogenase, β-2-Mikroglobulin, C-reaktivem Protein und Harnsäure. Er unterzog sich einer Venotomie ohne Komplikationen. Andere Tests zeigten 76% pathologische B-Lymphozyten: CD19+, CD5+, CD79b(–), CD23+, CD200+, CD20+, CD43+, freie κ-Leichtkette(+). Eine positive V617F-Mutation wurde im JAK2-Gen gefunden, und eine Chromosom-13- und die TP53-Gendeletion (17p13) wurden registriert. Darüber hinaus wurde eine Substitution im CEBPA-Gen nachgewiesen. Es wurden keine weiteren Karyotyp-Abnormalitäten gefunden. Erythropoietin war ebenfalls niedrig (2,53 mU/ml; RR 4–26 mU/ml). Die Computertomografie zeigte eine Hepatosplenomegalie, aber keine vergrößerten Lymphknoten. CLL begleitet von PV wurde vermutet, und eine Trepanbiopsie sowie zytogenetische Tests wurden durchgeführt. Der Patient wurde entlassen und ihm wurden Aspirin, Allopurinol und Folsäure verschrieben. Im folgenden Monat wurde er mit einer erhöhten Anzahl roter Blutkörperchen und erhöhtem Hämatokrit wiederaufgenommen; deshalb wurde eine weitere Venotomie durchgeführt. 3 Monate später wurde er erneut ins Krankenhaus eingeliefert, und die Positronenemissionstomografie ergab einen aktiven metabolischen Prozess im Knochenmark, der möglicherweise mit der Primärerkrankung zusammenhing. Ein gestörter Stoffwechsel der Leber und der Milz wurde ebenfalls festgestellt. Die Trepanbiopsie zeigte die Koexistenz von 2 Pathologien: CLL und Post-PV-Myelofibrose mit myelodysplastischer Progression (Abb 1A–D). Die Behandlung mit Ruxolitinib wurde begonnen. Anlässlich eines weiteren Routinetermins zeigte sich der Patient anämisch, was eine einweisungspflichtige Bluttransfusion erforderte. Die weiteren Ruxolitinib-Dosen wurden um 50% reduziert. 3 Monate später wurde er mit Neutrophilie (23 g/l; RR 2,5–7 g/l) und sich verschlechterndem Allgemeinzustand wiederaufgenommen. Es wurde vermutet, dass eine Beschleunigung der Krankheit eingetreten war.

Der Patient unterzog sich einer weiteren Trepanbiopsie. 1 Monat später wurde er mit einer profunden Anämie bei schlechtem Allgemeinzustand, mit Kurzatmigkeit unter Anstrengung und vergrößertem Abdomen erneut aufgenommen. Die Ultraschall-Untersuchung zeigte eine Hepatosplenomegalie. Er benötigte Bluttransfusionen, Breitbandantibiotika, Steroide und Darbepoetin und wurde für die Behandlung mit Fedratinib als nicht geeignet erachtet. Bei verbessertem Zustand wurde der Patient nach Hause entlassen, um sein vorheriges Behandlungsschema ambulant unter Überwachung fortzusetzen.

Die der Koexistenz von CLL und PV zugrunde liegende Pathologie und ihr Mechanismus sind nicht vollständig verstanden [3]. Laut einer retrospektiven Analyse [3] zeigen Patienten mit gleichzeitiger CLL und PV in der Regel ein indolentes lymphoproliferatives Erkrankungsbild, in den meisten Fällen ohne vorangegangene Chemotherapie. Dies könnte darauf hindeuten, dass es nicht durch die leukämogene Wirkung der Chemotherapie verursacht wird, sondern mit einer Immunschwäche verbunden ist, die mit der CLL einhergeht [3]. Trotzdem gibt es zahlreiche Beweise dafür, dass die TP53-Deletion ein negativer prädiktiver Marker bei der CLL ist [4]. Auch dies wurde als Risikofaktor für die Beschleunigung der PV beschrieben [2]. In der Literatur wurde bestätigt, dass die 13q-Deletion eine wichtige Rolle bei der CLL- und PV-Entwicklung spielt [5]. Diese seltenen Ereignisse erfordern weitere Studien zur Beurteilung der molekularen Pathologie und Epidemiologie.