Molekulare Pathologie bei Brustkrankheiten: diagnostische, prognostische und therapeutische Instrumente

Die diagnostischen molekularen Werkzeuge wurden, zusätzlich zur breiten Verwendung der Immunhistochemie (IHC), zu einer wichtigen Möglichkeit bei der Differenzierung einiger Entitäten in der Brustpathologie. Diese Hilfstechnologien umfassen eine breite Palette von In-situ-Hybridisierung (ISH)-Assays sowie Sequenzierungstechnologien (wie NGS, Next-Generation-Sequenzierung), um spezifische molekulare Veränderungen zu suchen und nachzuweisen. ISH-Assays detektieren Genamplifikationen, Translokationen, abweichende Signale, Allelverluste und -fusionen, während NGS-Panels meist angewendet werden, um spezifische Genvarianten (z.B. pathogene Einzelnukleotidvarianten, Nukleotiddeletionen und/oder -insertionen, Duplikationen) nachzuweisen; NGS-basierte Tests können jedoch auch die Tumormutationslast (TMB) quantifizieren und Allelverluste, Mikrosatelliteninstabilität und Genamplifikationen nachweisen. Sowohl die ISH als auch das NGS sind wichtige Werkzeuge zusätzlich zur konventionellen Morphologie und immunhistochemischen Färbungen, die zunehmend bei der korrekten histologischen Typisierung einiger Entitäten in der Brustpathologie verwendet werden, wie nachstehend erläutert. Der erste Teil der Arbeit befasst sich mit dem Einsatz molekularer Techniken bei der Subtypisierung von invasiven Karzinomen/malignen Spindelzelltumoren und Sarkomen und bei den B3/B2-Läsionen.

Mehrere Untergruppen von invasiven Mammakarzinomen können molekularen Tests mit dem primären Ziel einer korrekten histologischen Diagnose unterzogen werden. Diese Tumoren umfassen eine große Gruppe von histologisch basaloid auftretenden Karzinomen, einschließlich des 3-fach negativen (TN) NST-Karzinoms (NST = kein spezieller Typ), aber auch andere Subtypen wie lobuläre oder luminale NST-Karzinome.

Bei basaloid auftretenden Karzinomen ist der erste Schritt bei der Diagnose all dieser Entitäten die Morphologie, begleitet von einem breiten IHC-Panel, gefolgt von einer ISH, wenn eine endgültige Diagnose auf Basis von Hämatoxylin/Eosin- (HE-) und IHC-Färbungen immer noch nicht möglich ist. Als letzter Schritt können bei Bedarf NGS-Assays durchgeführt werden. Allerdings sollte die Entscheidung, die ISH und/oder NGS zuerst auf eine Kernnadelbiopsie anzuwenden oder diese Tests (insbesondere die NGS) auf die chirurgische Probe zu verschieben, vor dem Hintergrund der möglichen morphologischen Differenzialdiagnosen und nach Erörterung der nächsten therapeutischen Entscheidungen in einem multidisziplinären Meeting (MDM) getroffen werden. In solchen Fällen sollten Entscheidungsgremien vorzugsweise auch Experten für Chirurgie und Onkologie von Weichteil- und Kopf-Hals-Tumoren umfassen (Fig. 1, Table 1).

Diese Entität stellt sich als basal erscheinender Tumor mit TN-Phänotyp (Estrogen- und Progesteronrezeptor (ER/PR) sind negativ und ERBB2/HER2 ist nicht amplifiziert) und etablierter Immunexpression dar [1]. Wenn das IHC-Panel (Details in Table 1) nicht schlüssig ist, sollte eine FISH-Break-apart-Sonde (FISH = Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung) zum Nachweis von Umlagerungen des MYB-Gens durchgeführt werden. Eine Umlagerung (typischerweise in Form eines gesplitteten Signals) ist diagnostisch, da sie indirekt auf die MYB::NFIB-Fusion t(6;9)(q22–23;p23–24) hinweist. Seltener liegt eine MYB-Amplifikation oder ein Verlust des 3’-Teils bei der Break-apart-FISH vor, was auf eine unausgewogene Translokation hinweist. Alle diese beschriebenen Veränderungen führen zu einer Überexpression des MYB-Proteins, die immunhistochemisch nachgewiesen werden kann [2].

Vorteile des FISH-Assays sind die Sensitivität und Spezifität sowie die kurze Durchlaufzeit, die eine Schnelldiagnose möglich macht. Obwohl für die Diagnose nicht erforderlich, bleibt der Fusionspartner jedoch unbekannt, wobei dieser durch eine RNA-basierte NGS-Analyse nachgewiesen werden kann. Wenn die FISH-Analyse für MYB negativ ist, kann eine zweite FISH für MYBL1 durchgeführt werden. Tatsächlich machen Umlagerungen von MYBL1 die Mehrheit der adenoid-zystischen Karzinome (AdCC) ohne die klassische MYB::NFIB-Translokation aus [3]. Diese Fälle zeigen typischerweise 2 Hauptfusionen (MYBL1::ACTN1 und MYBL1::NFIB), die beide zu einer MYBL1-Überexpression führen. Alternativ kann, wenn die MYB-FISH negativ ist, eine NGS-Analyse als nächster Schritt in Betracht gezogen werden. Es ist bemerkenswert, dass die ISH/NGS-Tests an MYB/MYBL1-Genen ein hohes Nachweisniveau aufweisen, insbesondere bei der klassischen Art von AdCC, und bei hochgradigen Varianten weniger empfindlich sind. In solchen Fällen können weitere Gene wie NOTCH1, RAS und SMARCA5 mit NGS-Panels untersucht werden, die diese Gene in ihrer Pipeline enthalten [1, 4].

Dieser seltene Subtyp, der nur in Einzelfallberichten beschrieben wurde, stellt ein weiteres TN-Karzinom mit basaloider Morphologie und einem charakteristischen IHC-Profil dar [1]. Es ist bemerkenswert, dass der einzige Fall, in dem die Brust einer NGS-Analyse unterzogen wurde, Veränderungen in mehreren Genen wie SF1R, ERBB3, FGFR2, HNF1A, JAK2, KDR, SMO, STK11 und TP53 zeigte, obwohl diese Mutationen nicht spezifisch für die Diagnose von polymorphen Adenokarzinomen der Brustdrüsen sind [5]. Interessanterweise wurde gezeigt, dass diese Entität in Kopf-Hals-Regionen PRKD1-Mutationen in De-novo-Fällen und PRKD2-Umlagerungen in wiederkehrenden Fällen aufweist. Dennoch wurde eine solche Assoziation in die Brust betreffenden Fällen nicht gezeigt [6].

Neuroendokrine Tumoren/Karzinome stellen häufig einen luminalen Phänotyp mit hoher ER/PR-Expression und mit diffuser Expression neuroendokriner Marker dar. Molekulare Veränderungen, wie PIK3CA-Mutationen in niedriggradigen neuroendokrinen Tumoren, können nachgewiesen werden, während TP53- und RB1-Veränderungen mit Funktionsverlust typischerweise in neuroendokrinen Karzinomen gefunden werden. Diese Mutationen sind jedoch nicht spezifisch für die Diagnose von neuroendokrinen Brusttumoren, da diese Mutationen auch bei anderen Tumorentitäten, wie z.B. NST-Karzinomen, häufiger auftreten können [1].

Nach der WHO-Klassifizierung von Brusttumoren aus dem Jahr 2019 wird die basaloide Differenzierung innerhalb eines ansonsten NST-Karzinoms nicht mehr als separate Entität klassifiziert, sondern als Subgruppe von NST-Karzinomen betrachtet und anhand der ER/PR/HER2-Expression weiter in intrinsische Gruppen wie luminale, TN und HER2-positive Untergruppen eingeteilt [1, 7]. Die zugrunde liegenden molekularen Veränderungen, obwohl zahlreich, sind nicht diagnostisch für ein NST-Karzinom und werden nicht bei der Anpassung der klinischen Erstlinien-Therapieentscheidungen berücksichtigt.

• – TN-Phänotyp: Das TP53-Gen hat die höchste Mutationshäufigkeit in dieser Gruppe. TN NST-Karzinome enthalten oft auch Mutationen in den BRCA1/2-, PTEN- und RB1-Genen.

• – Luminaler Phänotyp: Das PIK3CA-Gen ist das am häufigsten mutierte Gen (bis zu 40%). Weitere Mutationen in luminalen NST-Karzinomen betreffen Gene wie ESR1 (insbesondere eine Progressionsmutation nach Hormontherapie), FGFR1, MDM4, AKT1 und GATA3 [1, 7].

• – HER2-Phänotyp: ERBB2-Genamplifikation, die zu einer HER2-Überexpression führt, tritt bei 10–15% der Brustkrebserkrankungen auf, von denen die meisten NST-Karzinome sind. ERBB2-aktivierende Mutationen werden dagegen häufig bei Mammakarzinomen ohne ERBB2-Amplifikation nachgewiesen und können auch bei anderen histologischen Subtypen wie dem lobulären Karzinom gefunden werden [1, 8, 9].

Im primären therapeutischen Umfeld bestimmen die ER/PR-Expression und der HER2-Status sowie der Proliferationsindex (Ki67) über die Entscheidung für eine systemische Therapie [1, 10‒12].

Bei diesem Subtyp handelt es sich meist um einen luminalen Typ, der häufige genetische Veränderungen wie Gewinne und Verluste des Chromosoms 16q/16p aufweist, die sich auf dem CDH-1-Gen befinden, was auch zu einem E-Cadherin-Proteinverlust bei > 80% der invasiven lobulären Karzinome führt [1, 10‒12]. Darüber hinaus sind PIK3CA-Mutationen bei bis zu 40–50% der lobulären Karzinome häufig [1, 10‒12]. Im Gegensatz zu NST-Karzinomen zeigen lobuläre Tumoren häufiger Mutationen in den ARID1A-, PTEN-, FOXA1- und HER2-Genen und seltener in den GATA3- und MAP2K4-Genen [1].

In die Brust metastasierende Tumoren sind eine Herausforderung, da in Ermangelung einer bekannten klinischen Vorgeschichte und/oder in Abwesenheit von In-situ-Komponenten extramammäre Tumoren einen primären Brusttumor imitieren können, was zu falschen Tumorklassifikationen und suboptimalen Therapieansätzen führt. Die Verwendung eines breiten IHC-Panels von brustspezifischen Markern (GATA3, CK7, SOX10, GCDFP-15, Mammaglobin, NY-BR-1), die gegen Marker gewichtet sind, die auf andere Tumorentitäten hinweisen (z.B. PAX8, MelanA, TTF1, RCC), kann die Diagnose eines primären Mammakarzinoms sichern und eine metastatische Läsion ausschließen. Der Nachweis genetischer Veränderungen im diagnostischen Setting ist von begrenztem Nutzen, da die Mutationen im Allgemeinen nicht spezifisch für eine Entität sind. Ein molekularer Vergleich durch ein helles NGS-Panel zwischen einer neuen Brustläsion und einem bekannten Krebs an anderer Stelle kann jedoch dazu beitragen, eine klonale Beziehung zu demonstrieren und die Läsion in der Brust als Metastase zu identifizieren [1, 13].

Speicheldrüsentumoren und seltene Entitäten in der Brustpathologie stellen zunehmende diagnostische Herausforderungen dar, da diese Tumortypen, wenn sie nach HE-Färbung und unter Verwendung von immunhistochemischen Standardpanels nicht leicht morphologisch erkennbar sind, eine FISH erfordern, um diagnostische Genumlagerungen und/oder Translokationen nachzuweisen. Speicheldrüsenähnliche Tumoren wie das AdCC (siehe oben), das sekretorische Karzinom, das mucoepidermoidale Karzinom (MEC), das polymorphe Adenokarzinom (siehe oben), das Azinuszellkarzinom (ACC) und das großzellige Karzinom mit umgekehrter Polarität (TCCRP) gehören zu dieser Kategorie (Fig. 2).

Dieser Tumor ist typischerweise dreifach negativ. Wenn durch konventionelle morphologische Färbungen und IHC die Diagnose nicht möglich ist, ist der Nachweis der ETV6::NTRK3-Fusion (t(12;15) ETS-Variante 6 (ETV6)-neurotrophe Rezeptor-Tyrosinkinase-3 (NTRK3)-Translokation) durch RNA-basierte NGS-Analyse oder der Nachweis der Umlagerung des ETV6-Gens durch FISH-Break-apart-Sonden diagnostisch, wenn die Morphologie diese Diagnose unterstützt. Die Positivität für den Pan-TRK-Antikörper kann als Surrogatmarker für die ETV6::NTRK3-Fusion dienen [13]. Die ETV6::NTRK3-Fusion ist dennoch nicht einzigartig für sekretorische Brustkarzinome, da ein breites Spektrum von Tumoren mit unterschiedlicher Ätiologie (wie infantiles Fibrosarkom, zelluläres mesoblastisches Nephrom, einige akute myeloische und lymphoblastische Leukämien, eine Form von papillärem Schilddrüsenkarzinom, entzündliche fibroblastische Tumoren, gastrointestinaler Stromatumor) diese Fusion ebenfalls beherbergen kann [13‒17].

Dieser Subtyp ist ebenfalls dreifach negativ, mit etabliertem Immunphänotyp [1, 7, 18]. In der Mehrheit der ACC gibt es Mutationen in TP53 (80%), jedoch wurden auch Mutationen von PIK3CA, BRCA1, INPP4B, MTOR, CTNNB1, ERBB3, ERBB4, FGFR2, MLL3 und FOXA1 beschrieben [1, 19]. Es gibt keine spezifischen FISH-Sonden oder molekularen Veränderungen für die Diagnose von ACC, sodass das morphologische Spektrum und das immunhistochemische Expressionsprofil die relevantesten diagnostischen Elemente sind.

Das Profil ist hauptsächlich das eines TN-Karzinoms mit gelegentlicher Androgenrezeptor (AR)-Expression [1]. Molekulare Tests mit ISH oder NGS können nützlich sein, insbesondere wenn diagnostische Bedenken auftreten. Umlagerungen des Mastermind-ähnlichen Transkriptionskoaktivators 2 (MAML2) oder des CREB-regulierten Transkriptionskoaktivators 1 (CRTC1) sind häufig [20‒22]. Die Translokation t(11;19)(q21;p13), die zu einer Fusion von MAML2::CRTC1 führt, ist diagnostisch für MEC, insbesondere in niedriggradigen Formen [23].

Dieser sehr seltene Subtyp ist ein niedriggradiges TN-Karzinom [1, 24‒27]. Molekulare Veränderungen wurden über NGS identifiziert, wie IDH2-Hotspot-Mutationen (die Mehrheit) und Missense-Mutationen in PIK3CA (auch häufig) und anderen Genen des PI3K-Signalwegs, und unterstützen die neoplastische Natur von TCCRP [13, 28].

Obwohl die oben beschriebenen molekularen Veränderungen in TCCRP charakterisiert wurden, sollte die Diagnose auf der konventionellen Morphologie und auf dem Immunphänotyp unabhängig von den molekularen Veränderungen gestellt werden.

Metaplastische Karzinome der Brust haben in den letzten Jahrzehnten eine relevante biologische Differenzierung und neue Kategorisierung erfahren. Niedrig- und hochgradige morphologische Varianten mit spezifischen histologischen Definitionen und zugrunde liegenden molekularen Veränderungen wurden definiert und Empfehlungen für den Einsatz systemischer Therapien wurden auch basierend auf dem morphologischen Muster und dem Differenzierungsgrad [19, 29‒31] ausgesprochen. Per definitionem ist für die Diagnose ein invasives Karzinom mit atypischer Plattenepithel-, Spindelzell- und/oder mesenchymaler/matrixproduzierender Differenzierung erforderlich. Bemerkenswert ist, dass bei metaplastischen Karzinomen ohne eine In-situ- oder eine konventionelle Mammakarzinomkomponente ein direkter Nachweis der epithelialen Differenzierung durch die IHC (wie die Expression von hochmolekularen Zytokeratinen und/oder p63) erforderlich ist [1]. Niedriggradige Karzinome umfassen die Fibromatose-ähnlichen und niedriggradigen adenosquamösen Formen. Hochgradige Varianten umfassen Spindelzell- und Plattenepithel-Subtypen und solche mit heterologen Komponenten (Tab 2).

Dies ist ein niedriggradiger TN-Spindelzelltumor, der in Faszikeln angeordnet ist [29, 30, 32]. Der Immunphänotyp, der in den meisten Fällen dreifach negativ ist, umfasst eine starke Expression von basalen Zytokeratinen (CK5/6, CK14) und p63. Daten zur Genexpressionsanalyse deuten auf einen Claudin-low Phänotyp, TERT-Promotormutationen und den Verlust von CDKN2A/B hin [27, 33]. Die diagnostischen Kriterien von FLMC sollten auf HE-Färbung und IHC basieren, unabhängig vom Vorhandensein von molekularen Veränderungen [1].

Dies ist eine weitere indolente, niedriggradige metaplastische Karzinomvariante, die aus gemischten Plattenepithel- und Drüsenelementen besteht, die in einem zufälligen Muster angeordnet sind [29, 32, 34]. Das LGASC ist meist ein TN-Karzinom, das eine für die epithelial-mesenchymale Transition typische Gensignatur aufweist, die sich in der variablen Expression von Basalmarkern in der IHC widerspiegelt (z.B. CK5/6, p63, SOX10, EGFR) [35]. Molekulare Veränderungen beinhalten rezidivierende PIK3CA-Mutationen und TP53-Wildtyp-Mutationen [1, 19]. Auf der diagnostischen Ebene sind jedoch die konventionelle Morphologie und die Expression von Basalmarkern am relevantesten, und keine molekulare Veränderung allein ist für ein LGASC diagnostisch.

Das Spindelzellkarzinom der Brust ist eine hochgradige Form der malignen Spindelzelltumoren, die in vielen Fällen aus mesenchymal erscheinenden Zellen besteht, die in faszikelartigen Strukturen angeordnet sind [1, 30, 36]. Die größte Herausforderung bei SCMC besteht darin, die epitheliale Differenzierung nachzuweisen und sie von anderen malignen Spindelzellläsionen wie der malignen Spindelzell-Stromakomponente eines Phylloidtumors (PT) oder eines Sarkoms mit Spindelzellmorphologie zu unterscheiden [1, 30, 36]. Nach der letzten WHO-Klassifikation kann die epitheliale Differenzierung äußerst schwierig zu demonstrieren sein, da SCMC oft eine ausgeprägte intratumorale Heterogenität aufweisen, sodass häufig die Verwendung von immunhistochemischen Panels einschließlich Zytokeratin-Cocktails und Basalmarkern (wie p63 oder CK5/6) zum Nachweis von SCMC in mehreren Tumorbereichen erforderlich ist (wie in Fig. 3 dargestellt) [1]. CD34, β-Catenin und CD10 können bei der Differenzialdiagnose bezüglich des PT nützlich sein [1, 39]. CD34 kann jedoch reduziert oder negativ sein, insbesondere bei den malignen PT [1, 37, 38]. Molekulare Assays, wie NGS-basierte Panels, einschließlich ARID1A-, TP53-, TERT- oder MED12-Promotormutationen, sowie Mutationen in den PI3K- oder WNT-Signalwegen, mit dem Ziel, ein Sarkom oder einen malignen PT zu diagnostizieren, können irreführend sein. Tatsächlich ist keine der oben genannten Mutationen für eine der oben aufgeführten Differenzialdiagnosen spezifisch (z.B. können Mutationen des TERT-Promotors sowohl in PT als auch in SCMC auftreten). Daher sollten molekulare Daten im gesamten Kontext der Läsion interpretiert werden [1]. In der Regel gilt, dass ohne eine bekannte Vorgeschichte eines extramammären Spindelzelltumors und in Abwesenheit der typischen blattartigen Merkmale der malignen PT, insbesondere bei Kernbiopsiegewebe, Vorsicht geboten ist, eine spezifische Diagnose zu stellen, und zwischen SCMC, PT und Sarkom zu unterscheiden ist [1, 30, 36]. Der beste Ansatz, einen malignen Spindelzelltumor auszuschließen, wenn keine weiteren Hinweise zur HE-Färbung und IHC als solche vorliegen, besteht darin, die Läsion als B5b oder B5d zu klassifizieren und eine Exzision des Primärtumors mit dem Ziel einer endgültigen Subtypisierung der chirurgischen Probe vorzuschlagen. Immer mehr Daten weisen auf ein vermindertes Ansprechen nach neoadjuvanter Chemotherapie bei SCMC, PT und Sarkom hin und befürworten stattdessen eine Exzision des Primärtumors [10, 11, 31, 39]. Folglich ist die Anwendung von molekularen Assays für die Diagnose einer dieser Alternativen von begrenztem Wert, und für die endgültige Diagnose ist es am besten, die Morphologie der chirurgischen Probe unter Berücksichtigung der interdisziplinären Diskussionen beim MDM neu zu bewerten.

Diese metaplastischen Karzinomformen bereiten in der Regel keine diagnostischen Schwierigkeiten, da die konventionelle Morphologie wie erkennbare metaplastische Komponenten auch bei präoperativen Kernbiopsien eine einfache Diagnose ermöglichen [1, 30]. Diese Tumorarten sind praktisch alle dreifach negativ und unterliegen Behandlungsrichtlinien nach metaplastischen Subtypen und dreifach negativen intrinsischen Subtypen [10, 11, 39]. Die Verwendung von molekularen Tests ist in den meisten dieser Fälle im diagnostischen Setting nicht erforderlich.

Bei den epithelialen Arten von B3-Läsionen (wie atypische duktale Hyperplasie, flache epitheliale Atypie, intraduktale Papillome, radiale Narben, klassische lobuläre Neoplasie) wird die Diagnose ausschließlich auf Basis der konventionellen Morphologie und der entsprechenden IHC (wie ER, CK5/6, p63, E-Cadherin/Catenin-p120-Komplex) gestellt und molekulare Tests sind bei keiner dieser Entitäten nützlich [12, 40, 41].

Allerdings können Spindelzellläsionen innerhalb der B3-Kategorie (Fibromatose vom Desmoid-Typ) und einige aus der B2-Kategorie, wie noduläre Fasziitis, und myofibroblastische Proliferationen von zusätzlichen molekularen Tests profitieren [1] (Table 3, Fig. 4 and 5).

Diese Läsion ist eine selbstlimitierende, unauffällig aussehende Spindelzellproliferation, gemischt mit Entzündungszellen, mit charakteristischem schnellen klinischen Wachstum und einem suggestiven immunhistochemischen Phänotyp (negativ für die meisten Marker wie CD34, p63, CK5/6, Cytokeratine, nukleares β-Catenin, stark positiv für Glattmuskel-Aktin (SMA) oder fokal positiv für Desmin) [1]. Zur Bestätigung kann optional eine spezifische FISH-Break-apart-Sonde für USP6 eingesetzt werden, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen, da in über 85% der Fälle eine Umlagerung des USP6-Gens (Hinweis für die Translokation t(17;22)(p13;q13)) vorliegt [1, 37]

Dies ist eine unauffällig aussehende Spindelzellproliferation, die der Desmoid-Fibromatose an anderer Stelle in anderen Organen ähnelt und einen typischen Immunphänotyp aufweist [1, 42]. In der IHC gibt es eine Koexpression von p63, SMA und nukleärem β-Catenin, während andere Marker wie Cytokeratine, CD34, ER, PR und HER2 negativ sind [1, 42]. In den meisten Fällen besteht keine Notwendigkeit für weitere molekulare Tests, da der Nachweis einer abweichenden nuklearen Expression von β-Catenin zusammen mit einer konsistenten Expression anderer immunhistochemischer Marker und der entsprechenden HE-Morphologie bei präoperativen Kernbiopsieproben diagnostisch ist. Wenn jedoch immer noch Zweifel bezüglich der Diagnose bestehen und/oder die β-Catenin-Immunfärbung nicht schlüssig oder nicht interpretierbar ist, ist die Möglichkeit, die zugrunde liegende CTNNB1-Mutation durch Sanger-Sequenzierung oder ein geeignetes NGS-Panel nachzuweisen, in ausgewählten Fällen eine weitere Option [1, 42]. In solchen Fällen sollte die Möglichkeit verfolgt werden, den sichtbaren Befund zu entfernen und die endgültige Diagnose auf die chirurgische Probe auszurichten.

Ein besonderes Beispiel für diese Gruppe ist das Myofibroblastom, das aus einer begrenzten Spindelzellproliferation mit dazwischenliegendem kollagenem Stroma besteht [1]. Die HE-Morphologie und das entsprechende IHC-Expressionsprofil (Positivität für Desmin, CD34, ER, PR und AR) mit einem Mangel an Cytokeratinen, EMA, S100 und nukleärem β-Catenin) sind in den meisten Fällen auch diagnostisch und die Diagnose eines Myofibroblastoms kann an präoperativem Kernbiopsiegewebe gestellt werden [1, 36, 41]. In seltenen Fällen kann eine ISH-Sonde mit Nachweis einer 13q14-Deletion (in 70–80% der Fälle) unterstützend sein, dies ist jedoch für diese Diagnose nicht obligatorisch.

Unter den in der Brust diagnostizierten vaskulären Tumoren besteht die Hauptdifferenzialdiagnose darin, zwischen gutartigen vaskulären Tumoren (wie dem häufigen kapillaren Hämangiom oder der Angiomatose) und poststrahlungsassoziierten vaskulären Läsionen wie atypischen vaskulären Läsionen oder Angiosarkomen gegenüber dem primären Angiosarkom zu unterscheiden [1]. Zusätzlich zum klinischen Bild (Größe der Läsion) und morphologischen Kriterien (nukleäre Atypie, Wachstumsmuster) sind häufig weitere Marker (sowohl IHC- als auch ISH-Sonden) erforderlich, um die endgültige Diagnose zu stellen. Das Vorhandensein einer endothelialen Differenzierung, nachgewiesen durch die Positivität für CD31, CD34, ERG oder D2-40, und eine erhöhte proliferative Aktivität (hoher Ki67-Index) innerhalb der Endothelzellen unterstützen die Diagnose einer malignen vaskulären Proliferation [1]. Die Diagnose eines Angiosarkoms nach der Bestrahlung ist der Nachweis einer MYC-Amplifikation (8q24) durch die FISH-Amplifikationssonde, während in Abwesenheit einer solchen Amplifikation in Abhängigkeit vom klinischen Bild und der nukleären Morphologie, der Größe und dem Wachstumsmuster die Diagnose einer atypischen vaskulären Läsion oder alternativ eines primären Angiosarkoms in Betracht gezogen werden sollte [1]. Die NGS-basierte Analyse kann außerdem angewandt werden, wenn der MYC-Status in der ISH und/oder die Morphologie nicht eindeutig sind [1].

Lipomatöse Tumoren in der Brust stellen eine diagnostische Herausforderung zwischen gutartigen Läsionen wie Lipom, Angiolipom oder atypischem lipomatösen Tumor/gut differenziertem Liposarkom (ALT/WDLS) dar, Letzteres in reiner Form oder in Form eines heterologen Elements innerhalb eines PT [1]. Die morphologischen Merkmale (unauffällige nukleäre Morphologie und das Fehlen von Lipoblasten) zusammen mit charakteristischen immunhistochemischen Merkmalen (MDM2- und Zytokeratin-Negativität zusammen mit der S100-Expression) unterstützen die Diagnose einer gutartigen lipomatösen Proliferation. Es ist jedoch zu beachten, dass die nukleäre MDM2-Positivität in Histiozyten im Bereich der Steatonekrose gefunden werden kann. Aus diesem Grund ist der Nachweis der Amplifikation von Chr 12q13–q15 (einschließlich MDM2 und CDK4) über FISH für die Diagnose von ALT/WDLS erforderlich [1]. Ein wichtiger Punkt ist, dass ALT/WDLS, die bei Patienten mit Li-Fraumeni-Syndrom auftreten, typischerweise MDM2-negativ sind; sie zeigen jedoch eine Überexpression von p53. Darüber hinaus ist zu beachten, dass gut differenzierte Liposarkome, die als heterologe Elemente innerhalb einer Phyllode entstehen, keine MDM2-Amplifikation aufweisen und daher in diesem Zusammenhang einem Grenzfall-PT und nicht einer malignen Variante zugeschrieben werden [1]. Eine weitere zu lipomatösen Tumoren gehörende Entität ist das myxoide Liposarkom, das typischerweise eine DDIT3-Umlagerung t(12,16)(q13;p11) als Folge der FUS::DDIT3-Genfusion oder der EWSR1::DDIT3 t(12,22)(q13;p12)-Genfusion aufweist. DDIT3-Umlagerungen können durch FISH-Break-apart-Sonden nachgewiesen werden; für den Nachweis des Fusionspartners kann jedoch eine RNA-basierte NGS-Analyse erforderlich sein [1]. Das pleomorphe Liposarkom weist häufig Veränderungen in TP53 und RB1 auf, die durch NGS nachgewiesen werden können. Diese Mutationen sind jedoch, obwohl sie häufig auftreten, nicht diagnostisch für pleomorphe Liposarkome [1]. Für die endgültige Diagnose eines pleomorphen Liposarkoms ist daher eine konsistente Morphologie (mit Nachweis eines pleomorphen Sarkoms mit Vorhandensein von Lipoblasten/lipoblastischer Differenzierung) zusammen mit dem Fehlen einer MDM2-Amplifikation (die, falls vorhanden, eher mit einem dedifferenziertem Liposarkom konsistent wäre) erforderlich.

Die Bewertung der prädiktiven Marker ist in der Brustkrebsdiagnostik obligatorisch, da sie die Anpassung spezifischer adjuvanter oder neoadjuvanter systemischer Therapien oder gezielter Therapien in metastasierten Settings ermöglicht [10‒13]. Etablierte Marker sind Hormonrezeptoren (ER, PR), der HER2-Status und der Proliferationsindex über Ki67-Markierung, die bei jedem neu diagnostizierten Brustkrebs getestet und bei wiederkehrenden oder metastasierten Läsionen erneut getestet werden sollten, wenn die Verfügbarkeit von Gewebe gegeben ist [12, 43, 44]. Darüber hinaus sind die sequenzierungsbasierten Nachweise weiterer Veränderungen wie im PIK3CA-Signalweg, BRCA1/2-Mutationen, NTRK-Fusionen, Mikrosatelliteninstabilität (MSI) oder Mutationen in den ESR1- oder ERBB2-Genen wichtige Instrumente, um gezielte Einzeltherapien anzupassen [1, 10, 12, 39, 43‒45].

Sowohl ER als auch PR müssen bei jedem primären Brustkarzinom getestet werden und sollten bei wiederkehrenden/metastasierten Läsionen erneut bewertet werden, wenn Gewebe für Tests verfügbar ist, da Unterschiede im Expressionsprofil in bis zu 50% der Fälle auftreten können [10, 12, 43, 44]. Ein positiver ER-Status ist eine Voraussetzung für eine endokrine Therapie (z.B. Aromatasehemmer oder selektive ER-Modulatoren) und geht mit einer günstigen Prognose einher [10‒12, 44]. Wenn auch der PR positiv ist, zeigen diese Tumoren, die als Luminal-A-Tumoren eingestuft werden, ein günstiges Outcome [10‒12]. Die etablierte Methodik ist die IHC (nach internen und externen Qualitätssicherungsrichtlinien), die den Prozentsatz der positiv gefärbten Kerne der invasiven Tumorkomponente angeben sollte (Cut-off mindestens 1%, Fälle mit einer Positivität zwischen 1% und 10% verhalten sich jedoch biologisch ähnlich wie tripel-negativer Brustkrebs (TNBC)) [10‒12]. Rund 80% der Brustkarzinome sind ER-positiv und bis zu 70% sind PR-positiv.

Der HER2-Status ist ein weiterer obligatorischer Marker, der bei jedem primären Brustkarzinom getestet werden muss und bei wiederkehrenden/metastasierten Läsionen erneut bewertet werden sollte, wenn Gewebe für Tests verfügbar ist. Unterschiede im HER2-Status sind weniger häufig; aber auch bis zu 30% der IHC- oder ISH-Ergebnisse können sich während des Krankheitsverlaufs ändern, möglicherweise durch klonale Differenzierung oder klonale Resistenz gegenüber etablierten Therapien, die zur Bekämpfung des Primärtumors verabreicht werden [10‒12, 43,44, 46].

Routine-HER2-Testmethoden sind die IHC allein mit komplementären ISH-Sonden oder ISH-Sonden für HER2 allein. Beide Ansätze sind durch die ASCO/CAP-Richtlinien anerkannt [10‒12, 43, 44, 46]. Ein positiver HER2-Status, der den Patienten für eine Anti-HER2-Therapie qualifiziert, erfordert einen immunhistochemischen Score von 3+ oder eine Amplifizierung des ERBB2-Gens in der ISH unabhängig vom IHC-Ergebnis [44]. Etwa 10–15% der Mammakarzinome sind HER2-positiv [10, 44, 47, 48].

Die neu beschriebene HER2-low-Kategorie stellt eine Untergruppe von Mammakarzinomen mit immunhistochemischem Score 1+ oder 2+ ohne Amplifikation in der ISH dar. Diese Fälle sind für eine Therapie mit Trastuzumab-Derutexan (T-DXd) bei inoperablem oder metastasiertem Brustkarzinom als Zweitlinientherapie geeignet [43, 45]. HER2 (ERBB2)-aktivierende Punktmutationen werden häufig bei ER-positiven Karzinomen nachgewiesen, die einer Sequenzierung durch NGS unterzogen werden, insbesondere bei metastasierten invasiven lobulären Karzinomen (bei bis zu 8%). In diesen Fällen kann eine duale Kombinationstherapie mit antihormonellen und Anti-HER2-Regimen mit Neratinib diskutiert werden [8, 9, 43, 49].

BRCA1/2-Mutationen identifiziert über NGS-Tests wurden nach den Ergebnissen beider Olympia-Studien zu einem Routinewerkzeug, um Patienten auszuwählen, die für PARP-Inhibitor-Therapien (wie Olaparib, Talazoparib; PARP = Poly(ADP-Ribose)-Polymerase) sowohl im metastatischen Bereich als auch bei Brustkrebs im Frühstadium infrage kommen [43, 49, 50]. Die Olympia-Studien lieferten den Nachweis, dass BRCA1/2-Mutationen der Keimbahn bei HER2-negativem Brustkrebs sowohl bei tripel-negativen als auch bei hormonrezeptorpositiven Tumoren relevant sind, da diese Untergruppen ein längeres krankheitsfreies und metastasenfreies Überleben nach PARP-Inhibitor-Therapie zeigen [43, 49, 50]. In den meisten Fällen gibt es Hinweise auf somatische und Keimbahn-BRCA1/2-Mutationen bei den gegebenen Patienten [43, 49, 50]. Aus therapeutischen Gründen wird jedoch ein Test auf BRCA1/2-Keimbahnmutation empfohlen (und mit peripherem Blut durchgeführt) [43, 49, 50]. Andererseits zeigte die TBCRC-048-Studie ein gutes klinisches Ansprechen auf die Olaparib-Therapie bei Patienten mit metastasiertem Brustkrebs, die somatische BRCA1/2-Mutationen in ihrem Tumorgewebe aufwiesen [51]. Daher ist es ratsam, die BRCA1/2-Gene auch in routinemäßig angewandte NGS-Panels aufzunehmen [43].

Immuncheckpoint-Inhibitoren (z.B. Atezolizumab oder Pembrolizumab) sind therapeutische Optionen für metastasierte TNBC; deren Voraussetzung ist ein positiver PD-L1-Status innerhalb der invasiven Tumorzellen (TC) und/oder in den begleitenden Immunzellen (IC), nachgewiesen durch IHC-Tests [43, 52‒54]. Zu den von der FDA zugelassenen PD-L1-Antikörpern gehören die Klone SP142 und 22C3 oder SP263 für IHC-Assays. Die Entscheidung, welcher Antikörper eingesetzt werden muss, variiert in Abhängigkeit von der validierten Studie und dem Checkpoint-Inhibitor, der dem Patienten verabreicht werden wird, und sollte daher mit dem behandelnden Onkologen besprochen werden. Der Assay hängt daher vom verabreichten Medikament ab. Die Grenzwerte für die Entscheidung für die Behandlung liegen bei mindestens 1% positiver Immunzellen (bestimmt mit dem Klon SP142) für die Therapie mit Atezolizumab und einem kombinierten Positivitätswert (cps) von mindestens 10 (bestimmt mit dem Klon 22C3 oder SP263) für die Therapie mit Pembrolizumab [43, 52‒54]. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse deutet auf einen Zusammenhang zwischen einer hohen Tumormutationslast und einem längeren Gesamtüberleben bei Patienten hin, die eine Immuncheckpoint-Inhibitor-Therapie erhielten [55].

Mutationen im ERS1-Gen, die für ER kodieren, treten bei 20–40% der metastasierten ER-positiven luminalen Brustkarzinome und seltener in frühen Formen (1–2%) auf und können über NGS-Analyse nachgewiesen werden [43, 49, 56, 57]. Die endokrine Resistenz, die auf ESR1-Mutationen bei ER-positivem Brustkrebs zurückzuführen ist, kann durch eine alternative Kombinationstherapie mit Aromatasehemmern und CDK4/6-Inhibitoren umgangen werden [43, 49, 56‒58]. Für den Nachweis einer ESR1-Mutation ist es wahrscheinlich angemessener, den Test in einer Flüssigbiopsie durchzuführen, wenn eine solche verfügbar ist, als an in Paraffin eingebettetem Gewebe, was auch von den jüngsten klinischen Richtlinien bestätigt wurde [10].

Die NTRK-Aktivierung und konsekutive Fusion der drei NTRK-Transmembranproteine durch Translokationen ist ein seltenes Ereignis bei Brustkrebs (< 1%); bei sekretorischen Karzinomen wird jedoch häufiger eine NTRK-Fusion nachgewiesen (bis zu 50%). Es hat sich gezeigt, dass die Anti-Pan-NTRK-Therapie bei TNRK-IHC-positiven Brustkrebsfällen ein gutes Therapieansprechen aufweist [43, 49, 59, 60]. Im Falle einer positiven NRTK-Proteinexpression muss eine NRTK-Translokation über ISH-Sonden oder vorzugsweise über eine RNA-basierte NGS-Sequenzierung bestätigt werden [43, 49, 59, 60].

Aktivierende und andere Arten von Mutationen im PIK3CA-Signalweg können über NGS oder Sanger-Sequenzierung bei bis zu 40% der hormonrezeptorpositiven Brustkarzinome nachgewiesen werden und gelten heute sowohl als prognostischer wie auch als prädiktiver Faktor [43, 49, 61, 62]. Eine Mutation in den Exons 9 und 20 ist Voraussetzung für die Verabreichung einer PIK3CA-Inhibitor-Kombinationstherapie (Alpelisib und Fulvestran) bei ER-positivem metastasiertem Brustkrebs [10, 43, 49]. Mutationen oder Allelverluste in weiteren PI3K-Signalweg-assoziierten Genen wie AKT1 und PTEN bieten zusätzliche Therapieoptionen [10, 43, 49]. Der Verlust von PTEN tritt bei bis zu 40% auf, häufig bei TNBC, und ist mit einer schlechten Prognose verbunden, während Mutationen in AKT1 (< 10% bei ER-positivem Brustkrebs) zu einer erhöhten proliferativen Aktivität durch Hemmung des mTOR-Signalwegs führen [10, 43, 49]. Die Prüfung auf PIK3CA-Mutationen wird normalerweise an Tumorgewebe ab der letzten Progression durchgeführt, wenn dieses verfügbar ist, und nicht an einer Flüssigbiopsie [10, 43, 49].

Die Mikrosatelliteninstabilität (MSI), die durch immunhistochemische Analyse der vier konventionellen Fehlpaarungsreparatur (MMR)-Proteine (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6), durch PCR-Amplifikation mit anschließender Kapillarelektrophorese oder durch NGS beurteilt werden kann, ist ein seltenes Phänomen bei Brustkrebs (< 1% Nachweisrate), das für eine Checkpoint-Inhibitor (Pembrolizumab)-Therapie bei metastasiertem Brustkrebs in Betracht gezogen werden kann [10, 49, 63]. Basierend auf aktuellen Daten besteht jedoch keine kausale biologische Wechselwirkung zwischen dem Vorhandensein von tumorinfiltrierenden Lymphozyten und der Expression von defizienten MMR-Proteinen [49]. Das Zwei-Antikörper-Verfahren (PMS2- und MSH6-Tests) anstelle der routinemäßigen Prüfung aller vier MMR-Proteine kann als zuverlässiger Ersatz zur Identifizierung einer MMR-Defizienz verwendet werden [64]. Die Reflex-Testung aller vier MMR-Proteine, wie von Aiyer et al. [65] vorgeschlagen, sollte bei Tumoren mit unklaren Ergebnissen im 2-stufigen Algorithmus durchgeführt werden.

Multigen-Expressionstests sind Teil standardmäßiger diagnostischer Tests bei ER-positivem HER2-negativem Brustkrebs im Frühstadium, bei nodal-negativen und nodal-positiven Patienten. Sie liefern Risikoscores, um die Entscheidung zwischen einer adjuvanten endokrinen Therapie allein oder in Kombination mit einer Chemotherapie zu treffen [10‒12, 49, 65, 66]. Multigen-Expressionstests werden insbesondere in den Fällen angewendet, in denen herkömmliche klinisch-pathologische Parameter, einschließlich des Ki67-Labeling-Index, die Entscheidung für oder gegen eine adjuvante Chemotherapie nicht zulassen [10, 12, 66, 67]. Die derzeit zugelassenen 5 Tests (Oncotype DX, Mammaprint, Endopredict, Prosigna und Breast Cancer Index (BCI)) werden bisher alle mit in Paraffin eingebettetem Tumorgewebe über die NGS- oder qRT-PCR-Methodik durchgeführt [10, 66, 68]. Diese Multigen-Expressionstests wurden in prospektiven (MINDACT für Mammaprint, TailorX und NSAB B20 für Oncotype DX) oder in retrospektiven Studien/Kohorten (ABCSG 6/8 für Endopredict, ATAC und ABCSG 8 für Prosigna) validiert [10, 66, 68]. Oncotype DX, Mammaprint und die BCI-Assays werden in einem Referenz-Zentrallabor durchgeführt, während Endopredict und Prosigna dezentral in einzelnen Pathologielabors getestet werden können [10, 66, 68]. Der klinische Bedarf an Risikoscores über Multigen-Expressionstests ist hoch, insbesondere innerhalb der «Grauzonen aller klinisch-pathologischen Parameter», in denen keine klare Therapieentscheidung möglich ist (insbesondere in der Ki67-Index-Grauzone, die als < 5–30% > definiert ist) [10, 66, 68].

Die Möglichkeit, gezielte Therapien im metastasierten Setting zu verabreichen, wurde durch mehrere klinische Richtlinien wie von ESMO ESCAT oder der AGO reguliert [10, 69, 70]. Der von ESMO ESCAT vorgeschlagene Workflow empfiehlt 1) eine Biopsie der metastatischen Läsion und 2) eine erneute Prüfung etablierter Biomarker wie ER/PR und HER2 basierend auf der biopsierten metastatischen Läsion [69, 70]. Bei luminalen HER2-negativen Metastasen sollte der PIK3CA-Mutationsstatus folgen, bei tripel-negativen Tumoren sollten der PD-L1-Status über IHC und Keimbahn-BRCA-Mutationen bestimmt werden [69, 70]. Zu den optionalen Bewertungen gehören Tests zu MSI-, TMB- oder NTRK-Status, ESR1-Mutationen, HER2-low-Status oder zu somatischen BRCA-Mutationen [69, 70].

Beide Autoren trugen zu gleichen Teilen bei (Gestaltung des Manuskripts, Erstellung und Fertigstellung des Artikels).

Open-Access-Finanzierung durch die Universität Zürich.

Nicht zutreffend, da es sich bei dem Artikel um eine Übersichtsarbeit handelt und keine eigenen Forschungsdaten dargestellt werden.

Varga Z, Maccio U. Molecular pathology in breast disease: diagnostic, prognostic, and therapeutic tools. Virchows Arch. 2023 Nov 28. © 2023. The Author(s). Open Access Dieser Artikel ist lizenziert unter einer Creative Commons Attribution 4.0 International License lizenziert, die die Nutzung, Weitergabe, Anpassung, Verbreitung und Vervielfältigung in jedem Medium oder Format, solange Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle in angemessener Weise nennen, einen Link zur Creative-Commons-Lizenz angeben und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die Bilder oder anderes Material Dritter in diesem Artikel sind sind in der Creative-Commons-Lizenz des Artikels enthalten, es sei denn, es wird es sei denn, es wird anders angegeben. Wenn das Material nicht in der der Creative-Commons-Lizenz des Artikels enthalten ist und Ihre beabsichtigte Nutzung nicht gesetzlich erlaubt ist oder über die erlaubte Nutzung hinausgeht, müssen Sie müssen Sie die Erlaubnis direkt beim Urheberrechtsinhaber einholen. Um eine Kopie dieser Lizenz einzusehen, besuchen Sie http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.