Eine pathogene De-novo-BRCA1-Variante bei einer 29-jährigen Frau mit tripel-negativem Brustkrebs

Es wird geschätzt, dass etwa 10% aller Brustkrebs (BC)-Erkrankungen erblich bedingt sind, wobei pathogene Varianten (PV) der Tumorsuppressorgene BRCA1 und BRCA2 in der Keimbahn die Ursache für die überwiegende Mehrheit dieser Fälle sind [1, 2]. Nach der Entdeckung der Keimbahnvarianten BRCA1 und BRCA2 in den Jahren 1994 und 1995 wurden Gentests für diese Gene für Frauen mit hohem Risiko für BC oder Eierstockkrebs (OC) eingeführt [3]. Zunächst standen BRCA-Tests nur für Patientinnen mit einem sehr frühen Krankheitsbeginn oder einer tiefgreifenden Familienanamnese von BC und/oder OC zur Verfügung. Der klinische Nutzen der Testergebnisse konzentrierte sich hauptsächlich auf die Indikation von Strategien zur Krebsfrüherkennung und -prävention für die Patientinnen und ihre gesunden Familienmitglieder [4, 5]. Schließlich gab es Hinweise darauf, dass eine signifikante Anzahl von Patientinnen mit tripel-negativem BC (TNBC) auch BRCA1-PV in sich trägt [6, 7]. Daher wurde TNBC bei Frauen unter 50 Jahren erstmals als Kriterium für Gentests aufgenommen [8, 9].

Als Medikamente, die auf das Vorhandensein von BRCA-PV abzielen, für die BC-Behandlung in größerem Umfang verfügbar wurden, begann sich der Schwerpunkt der BRCA1- und BRCA2-Analyse von einem hauptsächlich prädiktiven zu einem therapeutischen Ansatz zu verlagern [10, 11]. Die Aussicht auf eine therapeutische Wirkung hat kürzlich dazu geführt, dass therapeutische Keimbahntests bei TNBC-Fällen und allen Patientinnen mit metastasiertem BC unabhängig von Alter und Familienanamnese empfohlen werden [12]. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass regionale und organisatorische Richtlinien für Gentests sowie für die BRCA-bezogene Krebsvorsorge und -behandlung variieren. Zusammen mit den internationalen Unterschieden in den Gesundheitsversorgungsmodellen und der Einstellung zu Risikominderungsstrategien hat dies zu deutlich unterschiedlichen Raten von BRCA-Tests geführt [13, 14].

Beim traditionellen Ansatz für Gentests wurden sowohl persönliche als auch familiäre Krebsfälle und Krankheitsmerkmale in Risikovorhersagemodelle einbezogen, die Tests bei Personen mit einer Prätestwahrscheinlichkeit von > 10% empfahlen [15, 16]. Bei dieser Strategie wurden zwangsläufig Personen mit einer geringeren Prätestwahrscheinlichkeit übersehen und die Familiengröße, Nicht-Vaterschaft, Adoption und die Möglichkeit von De-novo-PV von BRCA wurden nicht berücksichtigt [17]. Obwohl die Next-Generation-Sequenzierung die Geschwindigkeit und Wirksamkeit von Gentests verbessert hat, sind die Chancen, eine BRCA-PV bei Frauen ohne ausgeprägte Familienanamnese zu finden, immer noch gering [11]. Tatsächlich wird die Rate der De-novo-PV in den BRCA-Genen auf etwa 0,3% geschätzt [18].

Wir berichten über den Fall einer Patientin, die im Alter von 29 Jahren an früh einsetzendem TNBC erkrankte. Im Januar 2013 wurde bei der Patientin ein 10 mm großes, hochgradiges invasives duktales Karzinom diagnostiziert. Die immunhistochemische Analyse ergab, dass der Tumor zum TN-Subtyp gehörte und einen hohen Ki-67-Wert (70%) aufwies. Eine Magnetresonanztomografie (MRT) der Brust zeigte keine Anzeichen eines regionalen Lymphknotenbefalls.

Die Patientin wurde mit einer brusterhaltenden Operation und einer Sentinel-Node-Biopsie behandelt, gefolgt von einer adjuvanten Chemotherapie mit 3 Zyklen von 5-Fluorouracil, Epirubicin und Cyclophosphamid, gefolgt von 3 Zyklen Docetaxel und einer Strahlentherapie. Die histopathologische Untersuchung des chirurgischen Präparats bestätigte TNBC im Stadium pTlc, pNO.

Die Familienanamnese der Patientin war völlig unauffällig, da weder in der mütterlichen noch in der väterlichen Linie ein Fall von BC oder EC aufgetreten war (Abb 1). Aufgrund des jungen Alters beim Ausbruch der Krankheit und der Dreifach-Negativität des Tumors wurde die Patientin dennoch genetisch auf PV in den BRCA-Genen getestet.

Die Sanger-Sequenzierung der Leukozyten-DNA der Patientin ergab eine BRCA1-Missense-Variante (c.121C>T), die zu einem Wechsel von Histidin zu Tyrosin in Codon 41 führte. Diese BRCA1-Variante wurde 2013 als Variante mit unklarer Signifikanz eingestuft. Daher wurde zu diesem Zeitpunkt keine weitere genetische Beratung bei anderen Mitgliedern der unmittelbaren Familie der Patientin durchgeführt.

Einige Jahre nach der Erstbehandlung wurde die nachgewiesene BRCA1-Variante jedoch als pathogen eingestuft [19]. Dies veranlasste Gentests bei der Patientin und ihrer unmittelbaren Familie. Nach entsprechender Beratung wurden beide Elternteile einem Gentest mit Sanger-Sequenzierung für die betreffende Variante unterzogen. Keiner der Elternteile trug nachweislich die bei der Tochter identifizierte BRCA1-PV. Der Bruder der Patientin hat sich ebenfalls einem prädiktiven Test unterzogen und ist ebenfalls nicht Träger der PV. Um die Möglichkeit eines somatischen Mosaizismus auszuschließen, wurden sowohl der Patientin als auch ihren Eltern Proben aus allen drei Keimblättern entnommen: Ektodermales Gewebe (Haut) wurde durch Haarfollikel repräsentiert, entodermales Gewebe (Urogenitaltrakt) durch Zytozentrifugieren von Zellen, die in den Urin abgegeben wurden, und von Zellen aus dem Vaginalabstrich. Das mesodermale Gewebe wurde durch weiße Blutkörperchen repräsentiert. Bei der Patientin wurde das Vorhandensein der BRCA1-PV in jedem der verschiedenen Gewebe nachgewiesen, während bei den Eltern die fragliche Variante in keiner der Proben gefunden wurde (Tab 1).

Das Fehlen der Keimbahnvariante c.121C>T in BRCA1 bei beiden Elternteilen deutete entweder auf einen De-novo-Ursprung der Veränderung oder auf Nicht-Vaterschaft hin. Letzteres wurde durch Vaterschaftstests ausgeschlossen. Die Ergebnisse schlossen die Möglichkeit einer Nicht-Vaterschaft aus und bestätigten, dass die bei der Patientin identifizierte genetische Veränderung tatsächlich eine De-novo-Keimbahn-PV in BRCA1 darstellt.

Nach Abschluss der Nachsorge für die primäre BC-Behandlung wurde die Patientin in das Screening-Programm für Hochrisikopatientinnen in unserer Abteilung aufgenommen. Darüber hinaus entschied sich die Patientin für einen prophylaktischen Eingriff (risikoreduzierende Mastektomie und beidseitige Salpingo-Oophorektomie) in naher Zukunft.

BRCA-Varianten werden autosomal dominant vererbt. Es hat sich gezeigt, dass die Haplotypen häufig vorkommender BRCA-PV einen gemeinsamen Abstammungsursprung haben. Es wird geschätzt, dass einige dieser PV vor mehreren hundert bis tausend Jahren entstanden sind [20, 21].

Seit der Entdeckung der BRCA-Gene wurden viele verschiedene PV und eine große Anzahl genetischer Varianten von unklarer Signifikanz beschrieben [22]. Dennoch wurden nur sehr wenige Fälle von De-novo-PV identifiziert. Nach unserem Kenntnisstand wurde bisher nur von 14 weiteren Fälle von De-novo-BRCA-PV berichtet, wobei in diesen Fällen keine umfassende Bewertung eines möglichen somatischen Mosaizismus in allen drei Keimblättern durchgeführt wurde [18, 23]. Darüber hinaus wurden 7 Fälle von konstitutionellem Mosaizismus beschrieben [24].

Die Rate der De-novo-PV in den BRCA-Genen wurde auf 0,3% geschätzt [18]. Für einige der anderen Hochrisikogene für BC wurde über deutlich höhere Raten für De-novo-PV berichtet.

Die Häufigkeit von De-novo-PV wird auf etwa 10–40% für das PTEN-Gen [25] und etwa 14% für das TP53-Gen geschätzt, wobei etwa ein Fünftel der TP53-De-novo-Fälle mosaikartig ist [26]. Für CDH1, PALB2 und STK11 wurden nur wenige Fälle von De-novo-PV gemeldet. Der genaue Anteil von De-novo-PV und Mosaikfällen für diese Gene ist derzeit nicht bekannt [27‒29].

Da Kandidatinnen für BRCA-Tests immer noch am häufigsten auf der Grundlage einer starken Familienanamnese identifiziert werden, ist es gut möglich, dass die Prävalenz von BRCA-De-novo-PV stark unterschätzt wird. Vor allem De-novo-PV bei BRCA, über die in der Literatur berichtet wird, wurden in der Regel bei Patientinnen mit früh auftretendem Krebs beschrieben [23, 30, 31].

Die Identifizierung von BRCA-PV-Trägerinnen ermöglicht eine angemessene Beratung der Patientinnen und ihrer Familienangehörigen im Hinblick auf ihr hohes Lebenszeitrisiko für BC und OC. Mögliche Konsequenzen sind ein verstärktes Screening auf diese Krebsarten sowie die prophylaktische Mastektomie und Salpingo-Oophorektomie [12]. Darüber hinaus kommen Krebspatienten mit BRCA-PV für Behandlungen infrage, die auf Krebszellen mit homologer Rekombinationsstörung abzielen, wie platinbasierte Chemotherapie oder Poly(ADP-Ribose)-Polymerase-Inhibitoren (PARPi) [32, 33]. Eine Phase-III-Studie hat bereits gezeigt, dass die Zugabe von PARPi zur Standardbehandlung von Patientinnen mit früh einsetzendem BC und BRCA-PV das Überleben dieser Untergruppe deutlich verbessert [34, 35].

Zusammen mit unserem Bericht verdeutlichen diese Fälle, wie wichtig es ist, dass die Kriterien für Gentests unabhängig von der Familienanamnese auf die individuellen Diagnosekriterien der BC-Patientinnen angewandt werden. Zu diesen Kriterien gehören ein früher Krankheitsbeginn und der TNBC-Phänotyp [11]. Die Identifizierung einer BRCA-PV bei einer BC-Patientin hat nicht nur unmittelbare Auswirkungen auf die therapeutische Strategie, sondern führt auch zu kritischen Konsequenzen für die langfristige klinische Versorgung [12]. Darüber hinaus können Verwandte ersten und zweiten Grades von BRCA-PV-Trägerinnen für Gentests infrage kommen. Die frühzeitige Erkennung dieser PV erleichtert eine angemessene Beratung und prophylaktische Behandlung der betroffenen Patientinnen und Patienten und führt zu einer deutlichen Verringerung ihres Lebenszeitrisikos für Krebs [1].

Zusammenfassend stellen wir hiermit die erste Beschreibung einer De-novo-PV des BRCA1-Gens bei einer Frau mit früh einsetzendem BC vor, bei der ein somatischer Mosaizismus systematisch ausgeschlossen wurde. Bei keinem der Elternteile wurde die Variante in einem der getesteten Gewebe nachgewiesen, und der Vaterschaftstest bestätigte die echte Vaterschaft. Das Alter zur Zeit des Krankheitsausbruchs und der TNBC-Phänotyp waren ein deutlicher Hinweis auf die genetische Prädisposition.

Therapeutische BRCA-Keimbahntests tragen wesentlich zur Identifizierung von Patientinnen bei, die von den Richtlinien für prädiktive Tests aufgrund einer negativen Familienanamnese übersehen wurden.

Wir danken der Patientin und ihrer Familie für ihre Teilnahme an dieser Fallstudie.

Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration des Weltärztebundes von Helsinki und den Richtlinien der Guten Klinischen Praxis in Übereinstimmung mit den STROBE-Richtlinien durchgeführt. Von allen Studienteilnehmern wurde eine schriftliche Einwilligung nach erfolgter Aufklärung eingeholt. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Universität Wien, Zulassungsnummer 2190/2019, geprüft und genehmigt. Die Patientin und die getesteten Familienmitglieder haben schriftlich ihr Einverständnis zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder gegeben.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in direktem oder indirektem Zusammenhang mit dieser Forschung haben.

Diese Arbeit wurde von der Medizinischen Universität Wien finanziert.

P.G.: Datenerfassung und Entwurfsvorbereitung; Y.T.: Redaktion – Überprüfung und Überarbeitung; D.M. und C.St.: genetische Analyse (BRCA-Analyse); C.S.: genetische Beratung, klinisches Management und Redaktion – Überprüfung und Überarbeitung. Alle Autoren gaben ihre endgültige Zustimmung zur Veröffentlichung des Manuskripts.

Die Daten, die die Ergebnisse dieser Studie untermauern, sind nicht öffentlich zugänglich, da sie Informationen enthalten, die die Privatsphäre der Forschungsteilnehmer gefährden könnten. Sie sind jedoch auf begründete Anfrage und mit Genehmigung der Medizinischen Universität Wien beim zuständigen Autor P.G. erhältlich.

Copyright © 2023 Paulina Gebhart, Yen Tan, Daniela Muhr, Christina Stein, Christian Singer. Dieser Artikel ist lizenziert unter der Creative Commons Attribution-Noncommercial 4.0 International License (CC BY-NC) (http://www.karger.com/Services/OpenAccessLicense). Die Nutzung und Verbreitung zu kommerziellen Zwecken bedarf der schriftlichen Genehmigung.