Molekulare Klassifizierung und Therapien des diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms

Das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist durch ein gewisses Spektrum an Vorläuferzellen mit entsprechender Kernmorphologie, d.h. große B-Lymphozyten mit Kernen, die über die normale Lymphozytengröße hinausgehen, gekennzeichnet, umfasst aber viele immunologische und genetische Subtypen ohne weitere Klassifizierung (Stein et al., 2008). Die Immunhistochemie in Kombination mit verschiedenen Algorithmen (die sich von Labor zu Labor unterscheiden können) hat eine grundlegende Klassifizierung des DLBCL in 2 Gruppen ermöglicht: den aktivierten B-Zell-ähnlichen Typ (ABC) und den Keimzentrum-B-Zell-ähnlichen Typ (GCB). Dies hat prognostische Einblicke in den Krankheitsverlauf ermöglicht, ohne viel über gezielte Therapien für diese unterschiedlichen Subtypen auszusagen (Cerami et al., 2012; Tilly et al., 2015). Darüber hinaus handelt es sich bei diesem Stratifizierungssystem weitgehend um eine phänotypische Beschreibung des DLBCL und nicht um eine genetische Beschreibung, sodass das Ansprechen auf die Behandlung nicht vollständig durch diese Subtypen erklärt wird (Wright et al., 2020). Eine klinisch relevante Stratifizierung des DLBCL fehlt weitgehend, und eine Klassifizierung wie die Kombination der Expression von CD10, BCL6 und IRF4/MUM1, der sogenannte «Hans-Klassifikator», wurde als nützlich für die Vorhersage des Lang- oder Kurzzeitüberlebens vorgeschlagen (Hans et al., 2004).

Die International Consensus Classification of Mature Lymphoid Neoplasms, deren Ziel es ist, Pathologen, Genetikern, Wissenschaftlern und Klinikern standardisierte Diagnosekriterien für lymphatische Malignome zur Verfügung zu stellen, erkennt die Nützlichkeit der Bestimmung der Herkunftszelle (cell of origin (COO)) beim DLBCL an, räumt aber auch ein, dass das System Mängel aufweist (Campo et al., 2022). Die Stratifizierung durch reine COO-Studien wird als unzureichend angesehen, um die genetische Vielfalt dieser Tumoren vollständig zu erfassen, insbesondere im Hinblick auf die Behandlungsmöglichkeiten und die Ergebnisse für die Patienten, und stellt im Wesentlichen nur das Endergebnis defekter oder mutierter genetischer Signalwege dar. Für DLBCL, die an extranodalen oder immunprivilegierten Lokalisationen wie dem Zentralnervensystem (ZNS) oder den Hoden auftreten, könnte eine weitere Klassifizierung gerechtfertigt sein. Die Aufnahme dieses extranodalen Zweigs von DLBCL in zukünftige Klassifizierungssysteme könnte gerechtfertigt sein, da diese malignen Erkrankungen ähnliche genetische Veränderungen aufweisen, wie z.B. eine hohe Prävalenz von MYD88^L265P- und CD79B-Mutationen, die auch definierende Merkmale der genetischen Untergruppen MCD/C5 sind, auf die in dieser Übersichtsarbeit näher eingegangen wird.

Die fünfte Ausgabe der World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms (WHO-HAEM5) soll globale Definitionen und Klassifizierungssysteme für lymphoide Tumoren bereitstellen und von Pathologen, Klinikern und Forschern verwendet werden (Alaggio et al., 2022). Die Charakterisierung des DLBCL, das in der zitierten Arbeit auch als «großzelliges B-Zell-Lymphom» bezeichnet wird, erfolgt auf morphologischer Basis; es muss sorgfältig von anderen malignen Erkrankungen wie der blastoiden Variante des Mantelzell-Lymphoms oder dem lymphoblastischen Lymphom, die ein ähnliches Erscheinungsbild haben können, abgegrenzt werden. In diesem weltweit anerkannten System zur Identifizierung und Diagnose von DLBCL wird die Heterogenität der DLBCL stark betont und es wird empfohlen, die ABC/GCB-Subtypen weiter aufzugliedern, da dieses System keinen Einfluss auf die klinischen Ergebnisse der Patienten hat. DLBCL, die weder in die Kategorie ABC noch in die Kategorie GCB fallen, werden als DLBCL NOS («DLBCL not otherwise specified») bezeichnet. Allein für diese Erkrankung sind mehr als 150 genetische Faktoren bekannt, die in unterschiedlichen Kombinationen auftreten und letztlich zu Neoplasie und Erkrankung führen. Der Nutzen des Next-Generation Sequencing (NGS) mit neuartigen Clustering-Algorithmen ist anerkannt, und erste Muster haben sich herauskristallisiert, wie z.B. die Ähnlichkeit der genetischen Subtypen beim follikulären Lymphom oder beim Mantelzell-Lymphom, was auch eine Überlappung in der möglichen Behandlung bedeuten könnte und auf die Möglichkeit genetischer Gründereffekte hinweist, die die Mutationskaskade in Gang setzen. Insgesamt unterstreicht die WHO-HAEM5 die Bedeutung neuer Subtypen für die Diagnose und Therapie, wobei vor der Veröffentlichung neuer diagnostischer Subklassen des DLBCL noch ausstehende Daten abzuwarten sind.

Die Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) verweisen Ärzte auf die standardisierte R-CHOP-Therapie (Rituximab, Cyclophosphamid, Doxorubicin-Hydrochlorid, Vinicristin-Sulfat und Prednison) als Erstlinientherapie, unabhängig von der Präsentation oder den zellulären Markern, und refraktäre Fälle werden einheitlich mit einer weiteren R-CHOP-Therapie in höherer Dosierung, einer Zweitlinientherapie in Kombination mit einer hämatopoetischen Zelltransplantation, einer Therapie mit CAR-T-Zellen (CAR = chimärer Antigenrezeptor), in klinischen Studien oder schließlich mit einer palliativen Therapie behandelt (Tilly et al. , 2015). Die Zweitlinientherapie hängt davon ab, ob der Patient und der behandelnde Arzt eine hämatopoetische Stammzelltransplantation planen oder nicht sowie von anderen Faktoren wie einer eingeschränkten linksventrikulären Funktion. Die Einführung von Rituximab, einem chimären monoklonalen Anti-CD20-Antikörper, war der jüngste und letzte Fortschritt in der Behandlung von DLBCL, und Rituximab wurde zu den bestehenden Erstlinientherapien hinzugefügt, um die neueste Standardbehandlung zu schaffen: R-CHOP (Coiffier, 2007). Studien mit anderen Schemata als R-CHOP haben keine signifikanten Vorteile gegenüber der derzeitigen Erstlinientherapie gezeigt (Coiffier, 2007).

Die Identifizierung genetischer Marker, die den Krankheitsverlauf verändern, ist nicht nur für eine wirksame Behandlung wichtig, sondern auch, um Patienten zu identifizieren, die möglicherweise eine weniger intensive Behandlung oder eine weniger invasive Überwachung auf Rückfälle benötigen. Neue Therapien, die aus den NGS-Daten abgeleitet werden, zielen darauf ab, Signalwege zu unterbrechen oder die Immunantwort zu modulieren. Diese Therapien können jedoch nur dann ihre volle Wirkung entfalten, wenn wir in der Lage sind, die DLBCL in Subtypen einzuteilen, die auf internen Krankheitsmechanismen basieren und nicht auf der äußeren Morphologie oder dem Vorhandensein allgemeiner Zellmarker. Diese internen Mechanismen und das Aussortieren der relevanten von den irrelevanten Mechanismen sind die Grundlage für zukünftige Behandlungsmethoden und das Ende der beliebigen Therapie auf der Basis des Ansprechens des Patienten. In diesem Artikel werden wir zunächst die verschiedenen diagnostischen Kriterien für die Subtypisierung von DLBCL auf molekularer Ebene untersuchen und die genetischen Veränderungen, die die grundlegenden Signalwege und -kaskaden verändern, die den Verlauf und das Ergebnis der Erkrankung bestimmen. Gezielte Therapien, die auf diese Signalwege abzielen, werden untersucht und schließlich die klinischen Implikationen und der verbleibende Forschungsbedarf diskutiert.

Das DLBCL kann derzeit in 3 Subtypen unterteilt werden, die auf den Ursprungs- oder Herkunftszellen (COO) basieren: ABC, GCB und «unklassifiziert». Diese Subtypen haben einen mäßigen prognostischen und einen sehr begrenzten klinischen Wert, aufgrund der Standardabfolge der Behandlungsschemata für alle 3 Typen (Schmitz et al., 2018). Diese Subtypen basieren hauptsächlich auf dem Stadium der B-Zell-Entwicklung, dem diese malignen Zellen morphologisch und genetisch am ähnlichsten sind (ABC/GCB), oder auf dem Fehlen von kennzeichnenden Merkmalen (unklassifiziert), was der umfangreichste Subtyp ist (Campo et al., 2011; Rosenquist et al., 2016; Rosenquist et al., 2017). Obwohl diese Subtypen eine hohe Inzidenz ähnlicher genetischer Mutationen innerhalb ihrer jeweiligen Gruppe aufweisen (z.B. B-Zell-Rezeptor- (BCR-) oder NOTCH-Anomalien), sind diese Gruppen nicht ausreichend für eine präzise Behandlung und Vorhersage des Krankheitsverlaufs, insbesondere bei Patienten, die nicht auf die konventionelle R-CHOP-Therapie ansprechen. Die Heterozygotie bei DLBCL innerhalb der ABC/GCB/unklassifizierten Gruppen ist das Haupthindernis für die Behandlung mit einem einheitlichen Regime wie R-CHOP und erklärt die Notwendigkeit kleinerer und besser definierter Gruppen mit jeweils gezielten Behandlungsoptionen.

NGS hat die Analyse extrem großer DLBCL-Proben ermöglicht, um pathogenetisch relevante Sequenzen von solchen Sequenzen zu unterscheiden, die den Krankheitsverlauf nicht signifikant beeinflussen, und um eine aussagekräftige Methode zur genaueren Zelltypisierung als den derzeitigen Standard (ABC/GCB-Gruppierung auf der Grundlage der variablen Immunochemie) bereitzustellen (Mansouri et al., 2022). In einer Studie von Schmitz et al. wurde das DLBCL basierend auf dem gemeinsamen Auftreten von vordefinierten Sequenzen und Mutationen in 4 Gruppen (EZB, BN2, MCD, N1) eingeteilt, mit dem Ziel, die Mutationen als «Konstellation» von Anomalien zu betrachten, die den Subtyp und damit die spezifische Erkrankung definieren (Abb 1A) (Schmitz et al., 2018). Es konnte gezeigt werden, dass diese 4 Subtypen signifikant unterschiedliche Zeiten des progressionsfreien Überlebens (PFS) und des Gesamtüberlebens (OS) aufweisen sowie einen besser vorhersagbaren Krankheitsverlauf, wie z.B. die Tendenz zu einer extranodalen Beteiligung, wie sie beim MCD-Subtyp beobachtet wird (Puente et al., 2015; Schmitz et al., 2018). Diese Abgrenzungen sind nicht nur prognostisch bedeutsam, sondern es wurde auch ein unterschiedliches Ansprechen auf die Behandlung zwischen den Gruppen beobachtet, wie z.B. eine erhöhte Empfindlichkeit des MCD-Subtyps gegenüber BCR-Inhibitoren (Wright et al., 2020).

ABC-, GCB- und unklassifizierte DLBCL werden nach dem Entwicklungsstadium klassifiziert, dem sie am ähnlichsten sind, nachdem eine genetische Mutation die typische Entwicklung unterbrochen und eine maligne Transformation verursacht hat. Die Zellen dieser Subtypen entwickeln ihre morphologischen und klinischen Eigenschaften in Abhängigkeit von dem Entwicklungsstadium, in dem sie genügend genetische Variationen akkumulieren, um bösartig zu werden, und in dem die Differenzierung entweder stoppt oder auf einem Weg weitergeht, den gesunde und funktionsfähige B-Zellen nicht einschlagen würden (Schmitz et al., 2018). Es wird angenommen, dass der ABC-Subtyp das Keimzentrum durchlaufen hat und sich plasmablastisch differenziert, während GCB-Zellen vermutlich aus den hellen Zonen des Keimzentrums stammen (Pfreundschuh et al., 2008). Die klinischen Ergebnisse von GCB-Lymphomen werden weithin als besser angesehen als die von ABC-Lymphomen, wenn die herkömmliche R-CHOP-Therapie angewendet wird. Die Risikostratifizierung hat jedoch nicht zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse geführt. 30–50% der Patienten mit DLBCL sprechen auf diese Therapie nicht an und nur 10% der Patienten, deren Erkrankung auf diese Therapie nicht anspricht, können durch eine Zweitlinien-Salvagetherapie oder eine Knochenmarktransplantation geheilt werden (Feugier et al., 2005; Pfreundschuh et al., 2006; Pfreundschuh et al., 2008; Gisselbrecht et al., 2010; Friedberg, 2011; Coiffier und Sarkozy, 2016). Die Heterogenität der Behandlungsergebnisse, selbst innerhalb der ABC-, GCB- und unklassifizierten Subtypen, ist wahrscheinlich auf spezifische Signalwege mit veränderter Regulation, Expression oder veränderten Endprodukten zurückzuführen, die durch die klassische Subtypisierung nicht definiert sind.

Zellen, die derzeit der ABC-Klassifizierung zugeordnet werden, neigen dazu, gemeinsame Mutationen und Translokationen zu exprimieren, wie z.B. PRDM1-Trunkierungen oder homozygote Deletionen, die nur im ABC-Subtyp gefunden werden und Einblicke in ihr Verhaltensmuster geben (Pasqualucci et al., 2006; Mandelbaum et al., 2010; Schmitz et al., 2018). Die Identifizierung dieser definierenden Signalwege und ihre Assoziation mit einem spezifischen Krankheitsverlauf, wenn auch bei Mäusen, untermauert die Bedeutung der Krankheitsgruppierung für die Prognose und die Therapieoptionen (Mandelbaum et al., 2010; Miao et al., 2019). Diese Zellen zeigen eine erhöhte Inzidenz von «chronisch aktiven» BCR-Signalen, die durch BCR-Clustering und autoreaktive Selbst-Antigene gekennzeichnet sind, im Gegensatz zu tonischen Signalen, die antigenunabhängig sind und kein BCR-Clustering aufweisen, wie dies bei GCB der Fall ist. MYD88-Mutationen, die zu einer extranodalen Beteiligung führen, TNFAIP3-Inaktivierung, die zu einer unkontrollierbaren NF-?B-Expression führt, und NOTCH1-Mutationen werden fast ausschließlich bei diesem Subtyp beobachtet. Diese Mutationen treten jedoch nicht in der Mehrheit der Zellen auf, die den ABC-Phänotyp exprimieren, sodass sie kaum als ABC-definierende Merkmale bezeichnet werden können; sie sind jedoch viel stärker mit diesem Subtyp assoziiert als mit den GCB- oder unklassifizierten Typen.

GCB-Zellen sind ähnlich wie die ABC-Zellen vom Hauptregulator BCL6 beeinflusst, weisen jedoch mehr einzigartige Mutationen auf. Diese sind assoziiert mit REL-Amplifikationen, die die Lymphomagenese fördern, einem fast ausschließlichen Vorkommen von t(14;18)(q32;q21)-Translokationen, die zur Aktivierung und Überexpression von BCL2 führen, und CREBBP-Mutationen, die die Histon-Acetyltransferase-Domäne betreffen und zu einer epigenetischen Dysregulation führen (Iqbal et al., 2004; Kusumoto et al., 2005; Kridel et al., 2012; Visco et al., 2013; Ennishi et al., 2017; Miao et al., 2019). Die Inzidenz dieser Mutationen bei allen Patienten, bei denen ein GCB-DLBCL diagnostiziert wurde, ist relativ gering und kann wiederum nicht als entscheidend für die Art der Erkrankung angesehen werden. Das Vorhandensein dieser Mutationen bei einem GCB-DLBCL und die Assoziation des GCB-Typs mit einem besseren Ansprechen auf die Erstlinientherapie mit R-CHOP unterstützt die naheliegende Vermutung, dass verschiedene (dysregulierte) Signalwege unterschiedlich oder gar nicht auf eine bestimmte Therapie ansprechen.

Eines der größten Probleme bei der akzeptierten Stratifizierung des DLBCL ist das unterschiedliche Ansprechen auf die Therapie, selbst wenn scheinbar identische fokale Mutationen in ABC und GCB vorliegen, wie z.B. eine TP53-Deletion oder MYC-Mutationen (Jia et al., 2012; Xu-Monette et al., 2012; Cao et al., 2016; Xu-Monette et al., 2016). Diese Beobachtung, zusammen mit der großen Anzahl möglicher Mutationen, legt nahe, dass die Untergruppen nicht auf einzelnen Veränderungen in Signalwegen basieren sollten, sondern auf Gruppierungen von Mutationen, die gemeinsam gefunden werden und therapeutisch adressiert werden können (Mansouri et al., 2022).

Die derzeitigen ABC- und GCB-Untergruppen sind von relativ geringem Nutzen, da sie die zahlreichen Veränderungen im Genom nicht berücksichtigen, die mit immunhistochemischen Färbetechniken nicht beobachtet werden können. Um gezielte Therapien zu entwickeln und den Krankheitsverlauf besser vorhersagen zu können, müssen wir genauer untersuchen, welche Signalwege das dysplastische Wachstum dieser Zellen verursachen, wo diese Signalwege aus dem Ruder laufen und ob sie überhaupt einen Einfluss auf das Fortschreiten der Malignität haben. Im Folgenden werden die Signalwege identifiziert, die von verschiedenen Forschungsteams als einflussreich eingestuft wurden und die zur Definition der vorgeschlagenen Untergruppen beitragen (Tab1).

Ein von Schmitz et al. (2018) entwickeltes Klassifizierungssystem versucht, bestimmte Mutationsgruppen mit dem Krankheitsverlauf, dem Schweregrad und dem Ansprechen auf die herkömmliche R-CHOP-Therapie in Verbindung zu bringen und andere potenzielle Therapien vorzuschlagen. Ihre Auffassung von genetischen Anomalien bestand darin, nicht jede Mutation als ein unabhängiges und unzusammenhängendes Ereignis zu betrachten, sondern zu versuchen, Mutationen zu gruppieren, die häufig zusammen auftreten und einen bestimmten Krankheitsverlauf charakterisieren. Unabhängige Mutationen wären beim gegenwärtigen Stand unseres Wissens und unserer medizinischen Praxis praktisch unmöglich einzeln zu verfolgen und zu behandeln. Daher könnten Gruppierungen wie diese, die mehrere klassenbestimmende Mutationen umfassen, nützlich sein. Die 4 DLBCL-Gruppen, die sie mit ihrem Algorithmus definierten, waren «MCD», definiert durch MYD88- und CD79B-Mutationen, «BN2», definiert durch BCL6-Fusionen und NOTCH2-Mutationen, «N1», definiert durch NOTCH1-Mutationen, und «EZB», definiert durch EZH2- und BCL2-Translokationen. ABC-Zellen der MCD-Kategorie sprachen besser auf Ibrutinib an, einen Inhibitor der Bruton-Tyrosinkinase (BTK), der die Proliferation von B-Zellen stoppt. Dies unterstützt die Idee, dass eine bessere Charakterisierung genetischer Phänomene und Heterogenität zu einer wirksameren und gezielteren Behandlung führen kann (Shaffer et al., 2006; Puente et al., 2015; Chapuy et al., 2016). Mutationen, die häufiger in ABC- oder GCB-Subtypen gefunden werden, fügen weitere definierende Merkmale hinzu und erklären deren Ablauf, wie z.B. der N1-Subtyp, der in 95% der Fälle in ABC-Lymphomen vorkommt, oder das gemeinsame Auftreten von EZH2-Mutationen mit BCL2-Translokationen in GCB-Lymphomen (Abb.1B) (2019). Auch für die neu definierten Subtypen zeigten sich signifikante Unterschiede im PFS, wobei die besten Ergebnisse für die Typen BN2 und EZB erzielt wurden (2018). Interessanterweise wurden diese Subtypen, BN2 und EZB, am häufigsten in der aktuellen GCB-Klassifikation gefunden, für die bereits eine bessere Ansprech- und Überlebensrate als für maligne Erkrankungen vom ABC-Typ anerkannt ist (Cerami et al., 2012; Gao et al., 2013; Valls et al., 2017; Schmitz et al., 2018). Der Vergleich zwischen den möglichen neuen Klassifikationstypen und dem derzeit akzeptierten System schafft Vertrauen in die Erforschung der von Schmitz et al. vorgeschlagenen Subtypen im Hinblick auf prognostische Indikationen und die Entwicklung von Therapien, die auf die in ihrem Algorithmus identifizierten Signalwege abzielen.

Chapuy et al. haben mithilfe der Gesamt-Exom-Sequenzierung (whole exome sequencing, WES) ein weiteres Klassifizierungssystem entwickelt, das DLBCL-Zellen je nach Genexpressionsmuster mit definierten genetischen Treibern in C1, C2, C3, C4 oder C5 einteilt – oder in C0, wenn kein genetischer Treiber identifiziert werden konnte (Chapuy et al., 2018). Cluster 5 (C5) zeigte einen konsistenten 18q-Zugewinn und ist bemerkenswert, da 8 der 9 Patienten mit testikulärer Beteiligung in der Chapuy-Stichprobe und 1 von 2 Patienten mit ZNS-Beteiligung in der Stichprobe zu diesem Cluster gehörten (Wright et al., 2003; Monti et al., 2005). Diese Korrelation ist aus 2 Gründen von Interesse: Erstens zeigt sie einen Zusammenhang zwischen dem Krankheitsverlauf und den genetischen Faktoren beim DLBCL, der das Potenzial hat, ein gezieltes Screening von Patienten mit identifizierten Mutationen (z.B. 18q-Deletion) und die Auswahl geeigneterer Therapien zu unterstützen. Zweitens ist die C5-Gruppe, die eine erhöhte extranodale Beteiligung aufweist, von Bedeutung, da die in der C5-Gruppe beobachteten Gene (z.B. MYD88) stark mit den in der MCD-Untergruppe von Schmitz et al. beobachteten Genen überlappen, wo ebenfalls eine signifikante extranodale Beteiligung beobachtet wurde (Tab 1). Obwohl sich die Gruppierung der Gene zwischen MCD und C5 geringfügig unterscheidet, unterstreichen die Überlappungen und die gegenseitig festgestellten Assoziationen mit einem spezifischen Krankheitsverlauf den Nutzen einer Subtypisierung des DLBCL, die über den derzeitigen Ansatz hinausgeht. Subtyp C1 verband Veränderungen in bestimmten Signalwegen (z.B. NOTCH2) mit niedriggradigen Marginalzonen-Lymphomen, und Veränderungen in anderen NOTCH2- und BCL6-Signalwegen waren definierende Merkmale dieser Gruppe (Li und Durbin, 2009; Chapuy et al., 2013; Scott et al., 2014; Chapuy et al., 2016; Staiger et al., 2017; Chapuy et al., 2018; Papageorgiou et al., 2021). C3 wurde durch BCL2- und Chromatinmodifikator-Mutationen charakterisiert und C4 durch Mutationen in 4 Linker- und 4 Kernhiston-Genen definiert. Diese beiden Pfade werden zusammen erwähnt, da sie beide Subtypen des GCB-artigen DLBCL darstellen (Chapuy et al., 2018). Diese Subtypen sind für die Intervention relevant, da beide die Funktion gemeinsamer Signalwege wie über die Phosphatidylinositol-3-Kinase (PI3K) verändern, wenn auch über unterschiedliche Mechanismen (Chapuy et al., 2018). Dies ist ein weiteres Beispiel dafür, dass Therapien auf den zugrunde liegenden Mechanismus der Erkrankung und nicht nur auf ihr Erscheinungsbild zugeschnitten sein müssen. C2 wurde durch Marker wie TP53-Mutation und Verlust von CDKN2A und RB1 definiert, die die Chromosomenstabilität und den Zellzyklus verändern (Chapuy et al., 2018). Cluster Null (C0) wies keine definierenden Merkmale oder erkennbare genetische Homogenität auf und macht den erheblichen Mangel an Verständnis für die Pathologie der Krankheit sichtbar (Chapuy et al., 2018).

In ihrer Studie versuchten Lacy et al. (2020), eigene Untergruppen mit Methoden zu untersuchen, die «potenziell in der klinischen Routinemedizin anwendbar sind», und kamen zu 5 verschiedenen Gruppen. Ziel ihrer Studie war nicht nur die Bildung von Gruppen mit potenziell nützlichen Mutationen, sondern auch der Vergleich der Überlappungen zwischen ihren Gruppen und den in den Studien von Schmitz et al. (2018) und Chapuy et al. (2018) (Tab 1) beschriebenen Subtypen. Die erste Gruppe, das «MYD88»-Cluster, wurde unter anderem durch die MYD88-Mutation definiert und enthielt die Mehrzahl der beobachteten primären ZNS-Lymphome und primären Hodenlymphome, ähnlich wie die MCD- und C5-Gruppen (Schmitz et al., 2018; Lacy et al., 2020). Die «BCL2»-Gruppe wies überwiegend die charakteristische t(14;18)-Translokation und andere Mutationen in BCL2-Signalwegen auf (Lacy et al., 2020). «SOCS1/SGK1» wies Mutationen auf, die für das primäre mediastinale B-Zell-Lymphom typisch sind, und wurde als Untergruppe des von Chapuy et al. (2018) beschriebenen C4-Clusters eingestuft (Lacy et al., 2020). «TET2/SGK1» entsprach hauptsächlich der GCB-Gruppe und wies charakteristische Mutationen auf, darunter in TET2, SGK1 und KRAS, und wurde als weitere Unterteilung des C4-Clusters postuliert (Chapuy et al., 2018). Der letzte hier beschriebene Subtyp, der dem C1-Subtyp entsprach, war der «NOTCH2»-Subtyp, der Mutationen in NOTCH2, BCL10 und CD70 enthielt und eine starke Korrelation zwischen der NOTCH2-Mutation und dem BCL6-Rearrangement zeigte (Chapuy et al., 2018; Schmitz et al., 2018; Lacy et al., 2020). Diese Subtypen scheinen eine gewisse prognostische Aussagekraft zu haben, da die 5-Jahres-OS-Raten für die Gruppen MYD88, SOCS1/SGK1, BCL2, TET2/SGK1 und NOTCH2 42,0%, 64,9%, 62,5%, 60,1% bzw. 48,1% betrugen (Lacy et al., 2020). Diese Studie war nicht nur für sich genommen von Bedeutung, sondern trug auch dazu bei, die Bedeutung der Studien von Schmitz et al. und Chapuy et al. zu untermauern, da sich ihre jeweiligen Subtypen in Bezug auf die identifizierten genetischen Anomalien und den beobachteten Krankheitsverlauf überschneiden, insbesondere im Zusammenhang mit den unterschiedlichen Algorithmen und Suchparametern, die in den Studien verwendet wurden.

Ein weiteres wichtiges Klassifikationssystem, das einen Algorithmus namens «LymphGen» verwendet, wurde von Wright et al. (2020) entwickelt, um ein klinisch nützlicheres Stratifizierungssystem zu entwickeln, das teilweise auf den Arbeiten von Schmitz et al. und Chapuy et al. basiert. Auch dieser Algorithmus erkennt genetische «Konstellationen» und nicht einzelne Anomalien und teilt die Patienten je nach Prävalenz bestimmter Merkmale in 7 Gruppen ein. Diese Gruppen sind «MCD», charakterisiert durch BCR-abhängige NF-?B-Immunevasion, «N1», charakterisiert durch NOTCH1-Signaltransduktion und veränderte B-Zell-Differenzierung, «A53», charakterisiert durch TP53-Inaktivierung und Aneuploidie, «BN2», charakterisiert durch NOTCH2-Signaltransduktion mit BCR-abhängiger NF-?B-Immunevasion und CD70-Verlust, «ST2», charakterisiert durch JAK/STAT3-Signaltransduktion mit NF-?B-Aktivierung, und «EZB», das weiter in MYC+/– («EZB-MYC+» und «EZB-MYC–») unterteilt ist und eine Chromatinmodifikation aufweist, die Anti-Apoptose- sowie PI3K-Signaltransduktion und S1PR2-GNA13-Inaktivierung induziert (Wright et al., 2020). Der LymphGen-Algorithmus, der diese Kriterien zusammen mit anderen genetischen Markern verwendet, nutzt genetische Informationen, die von malignen Zellen gesammelt wurden, um die Zellen nach dem Vorhandensein dieser verschiedenen Mutationen zu bewerten und sie auf der Grundlage der zugewiesenen Konfidenzintervalle der entsprechenden Gruppe zuzuordnen (Wright et al., 2020). Der Vorteil dieses Algorithmus war, dass er nicht nur den Subtyp anhand des Vorhandenseins dieser Merkmale definieren konnte, sondern auch Zellen identifizieren konnte, die zu einer Kerngruppe, einer erweiterten Gruppe oder einer genetisch zusammengesetzten Gruppe gehörten, mit einer Wahrscheinlichkeit von > 90%, 50–90 % bzw. wenn die Zelle ein Kernmitglied von mehr als einem Subtyp war (Wright et al., 2020). Mit dem Algorithmus konnten 63,1% der Kohorte klassifiziert werden, mehr als die 46,6% von Schmitz et al. (Wright et al., 2020). Dies ist eine besonders hohe Zahl, wenn man bedenkt, dass die Zellen, um mit einem für den Algorithmus akzeptablen Vertrauensniveau in einen der 7 Subtypen zu fallen, mehrere Mutationen aufweisen müssen, die statistisch gesehen weniger häufig zusammen auftreten sollten, als wenn sie unabhängig voneinander wären. Die Möglichkeit, diese Zellen in einer Gruppe zusammenzuschließen, könnte auf einen Gründereffekt zurückzuführen sein, bei dem eine Zelle eine anfängliche genetische Mutation erwirbt, die relativ häufig vorkommt, und nur bestimmte sekundäre Mutationen das weitere Überleben der Zelle ermöglichen. Eine Überexpression von MYC würde normalerweise zum Zelltod führen, wenn sie nicht gleichzeitig mit einer BCL2-Translokation einherginge, die den Zelltod verhindert (Evan et al., 1992). Diese Art der natürlichen Selektion verleiht diesen Algorithmen das Potenzial, in naher Zukunft klinisch nützlich zu werden, da diese Mutationen wahrscheinlich nicht isoliert auftreten (z.B. sind BCL2- und MYC-Mutationen voneinander abhängig), sondern für das Überleben der Zellen voneinander abhängen und da die veränderten Signalwege untrennbar miteinander verbunden sind.

Das Verständnis, welche genetischen Anomalien tendenziell gemeinsam auftreten und welche Prognose damit verbunden ist, ist ein wichtiger erster Schritt zur Schaffung eines neuen Kategorisierungssystems für DLBCL, aber noch lange nicht das Endprodukt. Voraussetzung für die Entwicklung wirksamer Therapien ist das Verständnis der veränderten Signalwege und deren Einfluss auf das Fortschreiten der Krankheit. Ebenso wichtig ist es herauszufinden, an welcher Stelle eines bestimmten Signalwegs die Störung auftritt. Denn Mutationen, die den Angriffspunkten des Wirkstoffs nachgelagert sind, können das Medikament unwirksam machen, auch wenn es am richtigen Signalweg angreift. Wenn wir uns genauer ansehen, welche Signalwege wo verändert sind, werden wir nicht nur die extreme Komplexität von DLBCL erkennen, sondern können auch beginnen, potenzielle Angriffspunkte für Medikamente zu identifizieren, um später therapeutische Indikationen zu diskutieren.

Bisher haben wir die Signalwege diskutiert, die als Einflussfaktoren auf den Krankheitszustand identifiziert wurden, und haben Kriterien für neue Subtypen entwickelt. Im Folgenden werden einige der am häufigsten mutierten Signalwege näher betrachtet, darunter der BCR-Signalweg, der PI3K-AKT-mTOR-Signalweg, die BCR-abhängige NF-?B-Aktivierung, der NF-?B-Signalweg, der TLR-Signalweg und die anti-apoptotische BCL2-Familie (Abb 2). Diese Signalwege sind sich in ihrer Fähigkeit ähnlich, apoptotische Signalwege zu umgehen, die Zellproliferation und Genexpression zu fördern und die Lymphombildung zu begünstigen. Die Fähigkeit, nicht nur fehlerhafte Signalwege, sondern auch spezifische fehlerhafte Mutationen innerhalb dieser Signalwege zu adressieren, wird den Weg für eine gezielte Behandlung von DLBCL ebnen, und die Identifizierung einflussreicher Mutationen ist der erste Schritt in diese Richtung.

Die BCR-Signaltransduktion ist an der Regulation des Überlebens, der Entwicklung und der Differenzierung von B-Zellen beteiligt und kann bei DLBCL chronisch aktiv oder tonisch sein. Sowohl eine Überexpression als auch eine Überaktivierung wurden mit der Entstehung von Lymphomen in Verbindung gebracht (Rawlings et al., 2017). Die chronische Signaltransduktion ähnelt der antigenabhängigen (über autoreaktive Selbst-Antigene) aktiven BCR-Signalgebung in nicht malignen B-Zellen und ist durch BCR-Clustering gekennzeichnet (Davis et al., 2010; Young und Staudt, 2013; Young et al., 2015; Havranek et al., 2017). Die tonische BCR-Signaltransduktion ist antigenunabhängig und eine Clusterbildung wird nicht beobachtet (Davis et al., 2010). ABC-Zellen zeichnen sich durch eine chronisch aktive BCR-Signaltransduktion aus, während GCB-DLBCL eine tonische Signalgebung aufweisen (Davis et al., 2010; Havranek et al., 2017). Während der normalen Signaltransduktion bilden CD79A und CD79B nach der Bindung eines geeigneten Liganden an den BCR ein Heterodimer. Nach der dualen Phosphorylierung der intrazellulären Immunrezeptor-Tyrosin-basierten Aktivierungsmotive (ITAMs) von CD79A/CD79B wird die Kinase SYK rekrutiert und aktiviert, die dann die BTK aktiviert, was zu einer nachgeschalteten Aktivierung der BCR-Signaltransduktion, insbesondere von mTOR und NF-?B, führt (Miao et al., 2019). Mutationen in jedem Teil dieses Signalwegs können potenziell problematisch sein und zu einer Überaktivierung führen, wie z.B. der Verlust der negativen Rückkopplung durch die ITAM-Mutation von CD79B, die in fast 20% der ABC-DLBCL-Fälle nachgewiesen wurde (Davis et al., 2010). BCR können durch Mutation oder Amplifikation von CD79B und CD79A positiv und durch Inhibitoren wie LAPTM5, LYN, PTPN6, GRB2, PRKCD, DGKZ, SLA und MAP4K1 negativ reguliert werden (Lenz et al., 2008a; Lam et al., 2008; Affymetrix® White Paper, 2009; Dobin et al., 2013; Anders et al., 2015; Seshan, 2017; NCI Genomic Data Commons, 2016). Der Funktionsverlust negativer Regulatoren der BCR-Signaltransduktion führt zu einer unkontrollierten Aktivierung oder zum Verlust der negativen Rückkopplung des BCR und liegt bei 38,5% der DLBCL-Fälle vor (Schmitz et al., 2018). Der Funktionsverlust der negativen Regulatoren war bei MYD88 mit aktivierenden CD79A/CD79B-Mutationen häufiger als bei MYD88 ohne CD79A/CD79B-Mutationen (56% gegenüber 36,4%). Dies ist von potenziellem klinischen Nutzen, da aggressive Lymphome mit MYD88^L265P- und CD79B-Mutationen auf Ibrutinib ansprechen (BTK ist dem BCR nachgeschaltet) und vermutlich eine chronisch aktive BCR-Signalgebung aufweisen (Shaffer et al., 2006; Puente et al., 2015; Chapuy et al., 2016; Schmitz et al., 2018). Die häufigste Mutation, die die BCR- und TLR-Signaltransduktion beeinflusst, liegt in MYD88 (18–27% der Fälle). Diese wirkt sich direkt auf die TLR-Signaltransduktion und indirekt auf die BCR-Signaltransduktion aus, da MYD88, TLR9 und BCR einen Multiprotein-Superkomplex bilden, der zur Förderung der nachgeschalteten Aktivierung von NF-?B und mTOR führt (Phelan et al., 2018).

Die PI3K kann indirekt den NF-?B-Stoffwechselweg aktivieren und war in 34,3% der DLBCL-Fälle genetisch verändert. Sie kann auch direkt den mTOR-Mechanismus aktivieren (Kent, 2002). Die Aktivierung von mTOR stimuliert in unangemessener Weise die Zellproliferation und den Stoffwechsel, was zur Tumorentstehung und -progression beiträgt (Tian et al., 2019). Normalerweise führt die Aktivierung durch BCR oder CD19 zur Aktivierung des PIK3CD/PIK3CA-Heterodimers (BCR tut dies indirekt über die intermediäre Aktivierung von PIK3AP1), das wiederum PIP3 aktiviert, was zur Aktivierung von PDPK1 führt, dann zur Aktivierung eines AKT1/AKT2-Heterodimers und schließlich zur Aktivierung von mTOR (Schmitz et al., 2018; Miao et al., 2019). Aktivierende Ereignisse, an denen PI3K-Signalweg-Untereinheiten (PIK3CA, PIK3CD, PIK3AP1, PDK1, AKT1/2) beteiligt sind, können zu einer nachgeschalteten AKT-Aktivierung führen (Miao et al., 2019). Die Aktivierung von MIR17HG, das PTEN, einen negativen Regulator von PIP3, hemmt, führt ebenfalls zu einer Überaktivierung dieses Signalwegs und zu einer Überexpression von mTOR (Miao et al., 2019). Inaktivierende Mutationen der negativen PIP3-Regulatoren PTEN und INPP5D werden ebenfalls in bis zu 15% bzw. 10% der Fälle beobachtet und führen zu einer unkontrollierten mTOR-Expression (Schmitz et al., 2018). Der BCR-Korezeptor CD19 und der BCR selbst (über die Kinase SYK) sind in der Lage, die PI3K-Signaltransduktion zu aktivieren, was zur Aktivierung von AKT führt, die wiederum die nachgeschaltete Kinase mTOR aktiviert und das Überleben der Zellen fördert. Dies zeigt erneut die wichtige Rolle der BCR-Signaltransduktion bei der Entwicklung von DLBCL (Uddin et al., 2006; Young und Staudt, 2013). Aktivierende Mutationen der PI3K-Untereinheiten (PIK3CA-Amplifikation/aktivierende Mutation) werden bei 6% der ABC-DLBCL, aber nicht beim GCB-Typ identifiziert, andere (PTEN-Deletion) kommen sowohl bei ABC als auch bei GCB vor (9–11%) (Lenz et al., 2008a; Pfeifer et al., 2013; Chapuy et al., 2018; Schmitz et al., 2018; Wang et al., 2018).

Normalerweise aktiviert die BCR-Stimulation durch Antigenbindung die BTK-Signaltransduktion durch die Aktivierung von SYK, die PLC?2 und PKCß aktiviert. PKCß phosphoryliert dann CARD11, das BCL10 und MALT1 rekrutiert, um einen Komplex (CBM-Komplex) zu bilden, der den negativen Regulator-Komplex CYLD/SPATA2 inaktiviert und RELB inaktiviert (Schmitz et al., 2018). ZC3H12A ist ein unabhängiger Regulator von Transkripten, die vom NF-?B Signalweg abhängen und verstärkt den Abbau von Transkripten (mRNA) anti-apoptotischer Gene wie BCL2L1, BCL2A1, RELB, BIRC3 und BCL3 (Skalniak et al., 2009; Lu et al., 2016). Inaktivierende Mutationen von ZC3H12A werden in bis zu 10% der Fälle beobachtet, was zu einer anti-apoptotischen und pro-lymphomagenen Wirkung führt (Skalniak et al., 2009; Lu et al., 2016; Schmitz et al., 2018). Ist der NF-?B-Signalweg nicht in der Lage, ausreichend IL-1ß zu produzieren, auf das ZC3H12A zur Aktivierung angewiesen ist, kann dies ebenfalls zu einem unzureichenden mRNA-Abbau und anti-apoptotischen Eigenschaften führen (Skalniak et al., 2009). Mutationen, die zu einer Überaktivierung der BCR-Signaltransduktion führen, wie aktivierende Mutationen von CD79A/CD79B oder SYK, die BTK/PLCG2 überstimulieren und damit die Aktivierung von PRKCB und des CBM-Komplexes bewirken, führen zu einer Überaktivierung des NF-?B-Signalwegs (Schmitz et al., 2018). CARD11-Mutationen, die sowohl beim ABC- als auch beim GCB-Typ vorkommen, beeinträchtigen die bei Wildtyp-Proteinen beobachtete Autoinhibition, was zu einer anhaltenden Aktivierung von NF-?B führt (Lenz et al., 2008b; Lamason et al., 2010; Wilson et al., 2012; ohers et al., 2014; Schmitz et al., 2018). Inaktivierende Mutationen werden auch bei den negativen Regulatoren des CBM-Komplexes selbst beobachtet, einschließlich der Inaktivierung des CYLD/SPATA2-Komplexes, der als Inhibitor des CBM-Komplexes in einer negativen Rückkopplungsschleife fungiert (Schmitz et al., 2018). Die Inaktivierung negativer Regulatoren von RELB wird ebenfalls in bis zu 15% der Fälle beobachtet, insbesondere die Inaktivierung des TRAF2/3-Komplexes, und es wird vermutet, dass eine Überaktivierung von RELB auf ein schlechtes Outcome nach Immunchemotherapie hindeutet, da RELB die DLBCL-Zellen resistent gegen die durch DNA-Schädigung induzierte Apoptose macht und verhindert, dass das genotoxische Agens Doxorubicin die gewünschte Wirkung entfaltet (Schmitz et al., 2018; Eluard et al., 2022). Negative Regulatoren von Inaktivierungssignal-Enzymen und Adaptoren, die die BCR-abhängige NF-?B-Aktivierung fördern, sind in 44,9% der Fälle aberrant (Schmitz et al., 2018). 66,2% der Fälle wiesen auch Mutationen in anderen NF-?B-Regulatoren wie TLR2 und ZC3H12A auf, die die Stabilität der NF-?B-mRNA negativ regulieren (Nicorici et al., 2014). Beim BN2-Subtyp waren in 47% der Fälle 2 Komponenten des BCR-abhängigen NF-?B-Signalwegs verändert, nämlich die Proteinkinase-C-beta (PKCB) und BCL10 (Schmitz et al., 2018). Die Signaturen der BCR-abhängigen NF-?B-Aktivierung waren bei MCD und BN2 am stärksten ausgeprägt (Schmitz et al., 2018).

Die NF-?B-Signaltransduktion kann auch durch die Aktivierung des IKBKG/IKBKB-Komplexes stimuliert werden, der nur teilweise vom BCR-Signalweg abhängt und auf unterschiedliche Weise aktiviert werden kann (Schmitz et al., 2018). Aktivierende Mutationen der positiven Regulatoren TLR2 und MYD88 oder die Inaktivierung der negativen Regulatoren TNIP1/TNFAIP3 führen zur Fähigkeit der I?B-Kinase (IKBKG/IKBKB), den NFKBIA/NFKBIE-Komplex zu hemmen (Schmitz et al., 2018; Miao et al., 2019; Ma und Malynn, 2020–2012). Die Hemmung dieses Komplexes führt zur Freigabe von p65/p50- und REL-Signalwegen, die auch selbst aktivierende Mutationen aufweisen können, und schließlich zur Überexpression von NF-?B (Schmitz et al., 2018; Miao et al., 2019). Genetische Veränderungen der negativen NF-?B-Regulatoren waren ein auffälliges Merkmal des BN2-Subtyps. Bei 55% der Patienten waren die negativen Regulatoren TNFAIP3 oder TNIP1 betroffen (Schmitz et al., 2018). Mutationen im positiven Regulator MYD88 sind ebenfalls ein definierendes Merkmal des MCD-Subtyps und eine wichtige Quelle der Genüberexpression (Schmitz et al., 2018).

Die Signaltransduktion des Toll-like Rezeptors 2 (TLR2) wird im Normalzustand durch MYD88, ein Adapterprotein, das die Signaltransduktion unterstützt, im Komplex mit IRAK1/4 vermittelt (Ngo et al., 2011). Die Mutation von MYD88 fördert die Bildung eines Komplexes aus IRAK1 und IRAK4, der die Kinaseaktivität von IRAK4 und die Phosphorylierung von IRAK1 verstärkt. Die hyperphosphorylierte Kinase IRAK1 führt zur Aktivierung von TRAF6, der TAK1 aktiviert, die dann über den I?B-Kinase-Weg die nachgeschaltete NF-?B- und JAK/STAT-Signaltransduktion induzieren kann (Ngo et al., 2011; Schmitz et al., 2018; Miao et al., 2019). Aktivierende Mutationen von TLR2, MYD88 und TRAF6 werden beobachtet und können diesen Signalweg in Abwesenheit eines geeigneten TLR-Liganden stimulieren (Schmitz et al., 2018). Aktivierende Mutationen von MYD88 erhöhen die Aktivität sowohl des NF-?B- als auch des JAK/STAT-Signalwegs (Rosenquist et al., 2017). Inaktivierende Mutationen der negativen Regulatoren UBE2O und TNFAIP3, die normalerweise TRAF6 hemmen, führen ebenfalls zu einer Überstimulation des nachgeschalteten NF-?B-Signalwegs (Miao et al., 2019).

In gesunden B-Zellen wird die Apoptose durch eine mangelnde Affinität von BCL2 für ein bestimmtes Antigen ausgelöst, sodass eine konstitutive Aktivierung von BCL2 durch Mutation zu B-Zellen führen würde, die apoptotische Programme in Abwesenheit einer korrekten Antigenerkennung vermeiden können (Miao et al., 2019). Verschiedene BCL2-Mutationen kommen vor und werden bei verschiedenen DLBCL-Subtypen beobachtet, wie z.B. die t(14;18)(q32;q21)-Translokation, die bei 34–44% der GCB-DLBCL beobachtet wird (Iqbal et al., 2004; Visco et al., 2013; Ennishi et al., 2017). Solche Translokationen bringen BCL2 in die Nähe von Genen, die eine Überaktivierung oder konstitutive Aktivierung von BCL2 verursachen und das Überleben fördern (Kridel et al., 2012). Eine somatische Hypermutation, die den Promotor und die kodierenden Regionen von BCL2 betrifft, wird bei etwa 35% der DLBCL-Fälle beobachtet, wobei die Mehrheit den GCB-Subtyp betrifft (Schuetz et al., 2012). Diese beiden Beispiele deuten darauf hin, dass die Aktivierung/Mutation von BCL2 zwar bei vielen DLBCL-Erkrankungen auftritt, die Ursachen jedoch nicht dieselben sind und möglicherweise mehrere Ansätze zur Behandlung desselben fehlerhaften Signalwegs erforderlich sind. Verschiedene Mutationen führen auch zu einem unterschiedlichen Ansprechen auf BCL2-Inhibitoren, was bei der Messung des Ansprechens auf BCL2-Inhibitoren berücksichtigt werden muss (Schmitz et al., 2018). Auch die Überaktivierung anderer Mitglieder der BCL2-Familie, wie BCL2L1 und MCL1, kann die intrinsischen apoptotischen Signalwege beeinträchtigen und zum Überleben und zur Proliferation der Zellen führen (Schmitz et al., 2018; Miao et al., 2019).

Mutationen in den Genen selbst wurden bereits erwähnt, aber ebenso wichtig sind Veränderungen in epigenetischen Regulatoren, die die Expression dieser Gene verändern. Eine größere epigenetische Heterogenität wird mit einem schlechten klinischen Ergebnis in Verbindung gebracht (De et al., 2013; Jiang und Melnick, 2015) und Inhibitoren dieser Mechanismen, wie z.B. DNA-Methyltransferase- und Histon-Methyltransferase-Inhibitoren, könnten eine Quelle für therapeutische Interventionen bei DLBCL sein (Jiang und Melnick, 2015). Jeder Subtyp kann eine epigenetische Dysregulation auf relativ charakteristische Weise ausdrücken, wie z.B. der EZB-Typ mit EZH2-Mutationen oder die Inaktivierung von KMT2D (Schmitz et al., 2018). Im Folgenden werden die durch EZH2, KMT2D, EP300 und CREBBP verursachten Regulationsstörungen näher betrachtet.

EZH2 ist ein wichtiger Mediator der negativen Transkriptionsaktivität, die durch die Trimethylierung von Lys27 der Histonuntereinheit H3, genannt H3K27, erreicht wird (Velichutina et al., 2010; eguelin et al., 2013; Caganova et al., 2013). Eine Überaktivierung von EZH2 führt zu einer Überaktivierung von Zellzyklus-Regulatoren und Promotoren der Plasmazelldifferenzierung wie CDKN1A, CDKN1B, CDKN2A, PRDM1, IRF4 oder XBP1 (Miao et al., 2019). Diese Probleme kulminieren in einer mangelhaften Ausbildung von Keimzentren bei GCB-Zellen, Zellen, die sich unkontrolliert durch Zellzyklus-Regulatoren vermehren können, einem Schutz vor AID-abhängiger Apoptose, die durch genotoxische Schäden induziert wird, und einer eingeschränkten Differenzierung (Velichutina et al., 2010; eguelin et al., 2013; Caganova et al., 2013). Die EZH2-Mutation allein reicht nicht aus, um eine Umgebung zu schaffen, die die Entwicklung von DLBCL begünstigt. Bei Mäusen konnte jedoch gezeigt werden, dass die EZH2-Mutation in Kombination mit einer Überexpression von BCL2 die Entwicklung von DLBCL fördern kann (Cattoretti et al., 2005; Miao et al., 2019).

KMT2D ist eine Histon-Monomethyltransferase, die für die Regulation der Transkription von Tumorsuppressorgenen wie TNFAIP3, SOCS3 oder TNFRSF14 verantwortlich ist, sodass die Inaktivierung ihres Gens zu einer verminderten Tumorsuppressoraktivität führt (Ortega-Molina et al., 2015; Miao et al., 2019). Nahezu 30% der DLBCL-Fälle weisen eine Mutation in diesem Gen auf, in der Regel eine Nonsense- oder Frameshift-Mutation. Einige DLBCL-Fälle zeigen jedoch auch ohne Mutation eine reduzierte KMT2D-Aktivität, was darauf hindeutet, dass eine andere epigenetische Regulation relevant sein könnte (Morin et al., 2011; Ortega-Molina et al., 2015; Schmitz et al., 2018). Die Inaktivierung von KMT2D ist auch an der Störung der Zellzyklus-Regulatoren CDK6 und BCL2 beteiligt, die das Überleben maligner Zellen fördern (Zhang et al., 2015).

Von den zahlreichen Histon-Lysin-Acetylierungsstellen ist die H3K27-Acetylierung mit aktiver Transkription verbunden, während die Deacetylierung die Transkription unterdrückt. EP300 und CREBBP sind an der Acetylierung von H3K27 beteiligt, um die Transkription von Tumorsuppressorgenen wie PRDM1, IRF4, CIITA, CD74 oder HLADR zu fördern, sowie an der Acetylierung von BCL6 und p53, was zu einer Hemmung bzw. Aktivierung der Transkription führt (Miao et al., 2019). Die Mutation von CREBBP reduziert die Expression dieser Gene, die für die Plasmazelldifferenzierung und die Immunantwort gegen die Lymphomagenese wichtig sind. Diese Mutation findet sich bei etwa 20% der DLBCL-Patienten und ist beim GCB-Subtyp häufiger als beim ABC-Subtyp (Pasqualucci et al., 2011a; Lohr et al., 2012). Bei Mäusen wurde beobachtet, dass CREBBP-Mutationen die Anzahl der B-Zellen im Keimzentrum signifikant erhöhen, was die Entstehung von MYC-gesteuerten Lymphomen begünstigt (Hashwah et al., 2017). Ein Mangel an CREBBP reduziert auch die Expression von Genen, die für die Auswanderung aus dem Keimzentrum, die Antigenpräsentation und die Immunantwort verantwortlich sind, und begünstigt so die Lymphomentstehung (Jiang et al., 2017). EP300 ist bei etwa 10% der DLBCL vom ABC- und GCB-Typ mutiert und die phänotypischen Auswirkungen sind ähnlich wie bei CREBBP-Mutationen (Pasqualucci et al., 2011b).

Mehrere andere Signalwege sind am weiteren Überleben, der Proliferation und der Immunevasion maligner DLBCL-Zellen beteiligt. Der N1-Subtyp beruht auf Veränderungen der NOTCH-Signaltransduktion. In 38% der Fälle des EZB-Typs sind die Keimzentrum-Homing-Signalwege und die Zellmigration gestört (S1PR2 und GNA13). Eine Unterbrechung der BCL6-Signaltransduktion tritt auch häufig beim EZB-Subtyp auf. TP53-Mutationen verhindern den Zelltod und MYC-Mutationen sind stark mit dem MCD- und dem BN2-Typ assoziiert (Davis et al., 2010; Schmitz et al., 2018). Die Umgehung der Immunüberwachung wird bei vielen DLBCL-Subtypen beobachtet; diese Signalwege werden im Folgenden näher erläutert.

NOTCH-Gene (NOTCH1 und NOTCH2) kodieren für eine Reihe von Rezeptoren, die an der Zellspezialisierung, dem Zellwachstum, der Differenzierung und der Apoptose beteiligt sind (Notch1-Gen MedlinePlus, 2015). Mutationen in NOTCH1 sind ein bestimmendes Merkmal des N1-Subtyps und NOTCH2-Mutationen in Kombination mit BCL6-Fusionen sind bestimmend für den BN2-Subtyp (Schmitz et al., 2018). Mutationen in der NOTCH1/2-Signaltransduktion können vom aktivierenden Typ im NOTCH-Rezeptor selbst sein oder aktivierende Mutationen nachgeschalteter intrazellulärer Botenstoffe wie PEST, die die Transkription von Kerngenen aktivieren können (Lee et al., 2009; Arcaini et al., 2015). Inaktivierende Mutationen von SPEN und DTX1, negativen Regulatoren der NOTCH-signalisierten Transkription, können ebenfalls zur Überexpression von Genen führen (Schmitz et al., 2018; Miao et al., 2019).

GCB-Zellen sollten unter normalen Bedingungen nur in den entsprechenden Keimzentren vorkommen, finden sich aber bei DLBCL in der Zirkulation und an extranodalen Stellen (Montesinos-Rongen et al., 2011; Pham-Ledard et al., 2012; Pham-Ledard et al., 2014a; Pham-Ledard et al., 2014b; Kraan et al., 2014; Oishi et al., 2015; Chapuy et al., 2016; Fukumura et al., 2016; Taniguchi et al., 2016; Cao et al., 2017; Franco et al., 2017; Zheng et al., 2017; Zhou et al., 2018; Miao et al., 2019). Die Migration dieser Zellen kann wahrscheinlich auf eine Inaktivierung oder Unteraktivierung des Sphingosin-1-phosphat-Rezeptors 2 (S1PR2) zurückgeführt werden (Green et al., 2011; Muppidi et al., 2014; Miao et al., 2019). Unter malignen Bedingungen ist S1PR2 inaktiviert, was zu einer fehlenden Aktivierung des nachgeschalteten GNA13 führt, das wiederum ARGHEF1 nicht aktivieren kann, das wiederum RHOA nicht aktivieren kann, was zu einer fehlenden Hemmung der Zellmigration führt (Muppidi et al., 2014; Rosenquist et al., 2017; Miao et al., 2019). GNA13 und ARHGEF1 kodieren normalerweise für Mediatoren, die das Wachstum von GCB-Zellen kontrollieren und sie auf Keimzentren beschränken, sodass ein Mangel an diesen Mediatoren zu ihrer systemischen Verteilung und unkontrollierten Migration führt (Morin et al., 2011; Muppidi et al., 2014). Der von GNA13 und ARHGEF1 kodierte Homing-Signalweg ist in 38% der Fälle des EZB-Subtyps gestört, was die Bedeutung dieses spezifischen Signalwegs zeigt (Schmitz et al., 2018).

BCL6-Fusionen werden häufig mit NOTCH2-Mutationen assoziiert, die die definierenden Merkmale des BN2-Subtyps ausmachen (Schmitz et al., 2018). In seiner normalen Funktion ist BCL6 für die Rekrutierung der Histon-Deacetylase 3 (HDAC3) verantwortlich, die an BCL6 gebundene Transkriptionsverstärker deacetyliert und damit für die Transkription unzugänglich macht (Hatzi et al., 2013; Miao et al., 2019). Veränderungen im ersten nichtkodierenden Exon von BCL6 stören ebenfalls die negative Autoregulation und erhöhen die Aktivität des Gens weiter (Miao et al., 2019). BCL6 reguliert die Plasmazelldifferenzierung (IRF4, PRDM1), die Zellmigration (S1PR1), die Reaktion auf DNA-Schäden (ATR, CHEK1), den Zellzyklus (CDKN1A, CDKN1B) und den Zelltod (TP53) (Miao et al., 2019). Aktivierende Mutationen von BCL6 (oder Aktivatoren wie MEF2B) oder inaktivierende Mutationen von BCL6-Inhibitoren (EP300, CREBBP, FBXO11) führen zur Unterdrückung der oben genannten Prozesse und fördern die Bildung von Keimzentren und die Unterbrechung der Plasmazellbildung (Cattoretti et al., 2005; Pasqualucci et al., 2011b; Miao et al., 2019).

Das von TP53 kodierte p53 spielt eine entscheidende Rolle bei der Aktivierung von Genen, die an der Regulation des Zelltods und der Zellzyklus-Progression beteiligt sind, darunter BAX und CDKN1A (Miao et al., 2019). Die Inaktivierung von p53 durch Deletion von TP53 wird bei 8–24% der DLCBL-Fälle beobachtet (Jardin et al., 2010), aber die Inaktivierung kann durch viele andere Mechanismen geschehen. p14ARF (CDKN2A) hemmt normalerweise MDM2 und verhindert so die Inaktivierung von p53 durch MDM2, aber p14ARF kann eine inaktivierende Mutation entwickeln, die zu einer konstitutiven Hemmung von p53 durch MDM2 führt (Schmitz et al., 2018; Miao et al., 2019; Lenz et al., 2008a; Ma und Malynn, 2020). Aktivierende Mutationen von MDM2 oder MDM4 (ein weiterer Inhibitor von p53) können ebenfalls zu einer anhaltenden Inaktivierung von p53 und einem Verlust der CDKN1A/BAX mRNA-Transkription führen (Miao et al., 2019). Die Inaktivierung von p53 führt auch zum Ausfall der korrekten Zellzyklus-Progression (reduzierte Expression von BTG1, BTG2, CDKN1A), zum Ausfall apoptotischer Signalwege (reduzierte Expression von FAS, BCL2) und zum Ausfall adäquater DNA-Reparaturmechanismen (reduzierte Expression von BRCA2, ATM, PRKDC) (Rosenquist et al., 2017).

MYC ist ein Proto-Onkogen, dessen Proteinprodukt im Zentrum mehrerer Second-Messenger-Signalwege steht und die Transkription von Genen reguliert, die an Zellwachstum und -proliferation, Apoptose, Stoffwechsel, DNA-Replikation und Proteinbiosynthese beteiligt sind (Dang, 2012; Karube und Campo, 2015). Zellen mit einer für die Proliferation charakteristischen MYC-Genexpression sind stark mit den Subtypen MCD und BN2 assoziiert (Schmitz et al., 2018). DLBCL mit Rearrangements, an denen MYC und BCL2/BCL6 beteiligt sind und die die Expression des MYC-Gens hochregulieren, werden als Double- oder Triple-Hit-Lymphome bezeichnet und sind mit einem schlechteren PFS und einer schlechteren OS-Rate bei Patienten assoziiert, die eine herkömmliche R-CHOP-Therapie erhalten (Hummel et al., 2006; Savage et al., 2009; Valera et al., 2013; Rosenquist et al., 2017). Interessanterweise sind MYC-Rearrangements jedoch nicht prädiktiv für eine schlechtere Prognose bei Patienten, die mit dem DA-EPOCH-R-Regime (Etoposid, Prednison, Vincristin, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Rituximab) behandelt werden, was auf eine mögliche zielgerichtete Nutzung dieses Signalwegs hinweist (Lai et al., 2018). Eine andere Studie ergab, dass MYC-Partner prognostisch relevant sind, wobei IGH-MYC-Translokationen die schlechteste Prognose aller MYC-Translokationen haben, wahrscheinlich weil IGH-MYC-Translokationen MYC in die Nähe von Immunglobulin-Enhancern bringen, was zu einer konstitutiven MYC-Expression führt (Copie-ergman et al., 2015; Karube und Campo, 2015). Es wird vermutet, dass eine der Ursachen für MYC-Translokationen mit IGH oder BCL6 durch die aktivierungsinduzierte Cytidin-Desaminase (AID) vermittelt wird, die normalerweise für die somatische Hypermutation und Klassenwechselrekombination verantwortlich ist, aber auch auf BCL6 und MYC abzielen und dort Brüche verursachen kann (Shen et al., 1998; Miao et al., 2019). Bei mehr als der Hälfte der DLBCL-Patienten wurden Mutationen nachgewiesen, die auf eine fehlerhafte AID-bedingte Hypermutation zurückzuführen sind, insbesondere in Regionen, die nicht für Immunglobulingene kodieren (Gordon et al., 2003; Deutsch et al., 2007; Miao et al., 2019). Neben aktivierenden MYC-Translokationen, die zu einer Hochregulierung nachgeschalteter Gene führen, sind auch inaktivierende Mutationen des negativen Regulators MGA (MAX-gene associated protein) an einer fehlerhaften MYC-Expression beteiligt (Miao et al., 2019). Nicht nur die MYC-Aberrationen selbst sind klinisch relevant, wie Studien mit dem DA-EPOCH-R-Protokoll zeigen, sondern auch die Möglichkeit, diese nach dem MYC-Partner oder dem Ort der Mutation weiter zu unterteilen, kann weitere prognostische Bedeutung haben (Copie-ergman et al., 2015; Karube und Campo, 2015; Xu-Monette et al., 2016).

Immun-Editing und die Umgehung der Immunüberwachung sind charakteristisch für DLBCL, insbesondere für den MCD-Subtyp und damit für den ABC-Typ, wobei 76% der MCD-DLBCL eine Mutation oder Deletion von HLA-A, HLA-B oder HLA-C aufweisen (Chang et al., 2016). Inaktivierende Veränderungen der MHC-Klasse-I-Moleküle durch Amplifikation oder Deletion der Komponenten HLA-A/B/C oder ß2-Mikroglobulin (B2M) sind beim DLBCL sowohl beim GCB- als auch beim ABC-Typ weit verbreitet und führen zu einer fehlenden Expression der MHC-Klasse-I-Moleküle auf der Zelloberfläche und damit zu einer fehlenden Aktivierung zytotoxischer CD8+ T-Zellen (Challa-Malladi et al., 2011). GCB-Typen weisen gelegentlich (in 10% der Fälle) auch Defekte in MHC-Klasse-II-Molekülen auf und können daher aufgrund von Mutationen in HLA-DMA/HLA-DMB oder inaktivierenden Mutationen im MHC-Klasse-II-Transaktivator CIITA keine CD4+ T-Zellen aktivieren (Steimle et al., 1994; Schmitz et al., 2018). Natürliche Killerzellen (NK) besitzen den Rezeptor CD2 und werden durch den Liganden CD58 aktiviert. Mutationen oder Deletionen in CD58 (21% aller DLBCL und 68% der ABC) führen zum Verlust dieses extrazellulären Liganden und damit zum Ausfall der NK-vermittelten Zytolyse (Miao et al., 2019). CD4+ und CD8+ T-Zellen besitzen ebenfalls den Rezeptor CD2 und auch ihre Aktivierung wird durch den Verlust des Liganden CD58 auf der Tumorzelle beeinträchtigt (Miao et al., 2019). Amplifikationen und Translokationen von CD274/PDCD1LG2 (PD-L1/PD-L2) sind ein weiterer Mechanismus, durch den DLBCL der Zerstörung durch T-Zellen entgehen, da die Bindung dieses Liganden an den Rezeptor PD-1 auf CD8+/CD4+ T-Zellen die Aktivierung verhindert (Georgiou et al., 2016). Eine weitere schädliche Mutation in DLBCL-Zellen, die dazu führen kann, dass Immunzellen nicht aktiviert werden, ist der Verlust von CD70, das normalerweise an CD27 auf CD4+ und/oder CD8+ T-Zellen bindet und so deren Aktivierung bewirkt.

Nachdem die verschiedenen vorgeschlagenen Subtypologien des DLBCL, einige der Mechanismen, die der Transformation dieser bösartigen Zellen zugrunde liegen, und die verschiedenen Signalwege, die mit der Krankheit in Verbindung stehen, untersucht wurden, ist es nun an der Zeit, sich mit den zielgerichteten Therapien zu befassen. Da es sich bei DLBCL um eine Gruppe heterogener Krankheitsprozesse handelt, die zu ähnlichen Krankheitszuständen und Zellphänotypen führen, ist es verständlich, dass unterschiedliche Therapien erforderlich sind, die nicht nur auf unterschiedliche Signalwege, sondern auch auf ein und denselben Signalweg in unterschiedlicher Weise abzielen, je nachdem, wie er entlang seines Mechanismus verändert wurde. Auch wenn diese verschiedenen Subtypisierungsmethoden noch nicht uneingeschränkt klinisch nützlich oder relevant sind, ist es in unserem besten Interesse, bereits mit der konzeptionellen Untersuchung von Medikamenten zu beginnen, die bei Anwendung auf diese experimentellen Untergruppen zu Ergebnissen führen könnten, die denen nach konventioneller R-CHOP-Therapie überlegen sind. Im Folgenden werden die Medikamente zusammengefasst, die auf den BCR-Signalweg, den PI3K-AKT-mTOR-Signalweg, den NF-?B-Signalweg, den BCL2-Signalweg, epigenetische Signalwege, den MYC-Signalweg und schließlich die Immunevasion abzielen (Abb 3, Tab 2).

Drei Zielmoleküle des BCR-Signalwegs, an denen aktuelle Medikamente ansetzen können, sind PKCß, SYK und BTK. Enzastaurin ist ein selektiver PKCß-Inhibitor, der die Signaltransduktion und letztendlich die Aktivierung des Signalwegs hemmen soll. Die Wirksamkeit dieses Medikaments wurde jedoch noch nicht nachgewiesen, und klinisches Versagen wurde auf Mutationen unterhalb von PKCß im Signalweg zurückgeführt (Robertson et al., 2007; Crump et al., 2016; Hainsworth et al., 2016). Dieses Medikament könnte bei Patienten mit Mutationen, die spezifisch PKCß betreffen, von klinischem Nutzen sein, wobei die Fähigkeit, Mutationen genau hier nachzuweisen, entscheidend für den Einsatz dieser Behandlung wäre. Der SYK-Inhibitor (SYKi) Entospletinib hat sich in klinischen Studien nach BTK- oder PI3Kd-Inhibitoren mit einer Ansprechrate von 69% als vielversprechend erwiesen (Sharman et al., 2016). Fostamatinib ist ein weiterer SYKi, der jedoch nur einen geringen klinischen Nutzen gezeigt, aber wahrscheinlich die beobachteten Nebenwirkungen (Diarrhö, Müdigkeit, Übelkeit, Hypertonie, Zytopenie) verursacht hat, da es sich um einen nichtselektiven Wirkstoff handelt (Friedberg et al., 2010). Ein weiterer vielversprechender Wirkstoff für diesen Signalweg ist Ibrutinib, ein BTK-Inhibitor. Die Gesamtansprechrate in einer Monotherapiestudie mit Ibrutinib bei refraktärem DLBCL betrug 40% beim ABC-Typ und 5% beim GBC-Typ (Wilson et al., 2012; Intlekofer und Younes, 2014). Es konnte gezeigt werden, dass diese Therapie den My-T-BCR-Komplex mit dem CARD11-BCL10-MALT1-Komplex und mTOR stört, wobei eine vollständige Resistenz des ABC-Subtyps durch CARD11-Genveränderungen erreicht wird (Lenz et al., 2008b; Phelan et al., 2018). Der MYD-Subtyp in Kombination mit CD79A- und CD79B-Mutationen erhöhte die Empfindlichkeit gegenüber Ibrutinib. Bei 80% der Reaktionen lag eine MYD88-Mutation in Kombination mit einer CD79B-Mutation vor, während Wildtyp-CD79A/CD79B vor dieser Intervention schützte (Wilson et al., 2012; Wilson et al., 2015). Eine Studie hat gezeigt, dass die Zugabe von Ibrutinib zur konventionellen R-CHOP-Therapie das ereignisfreie Überleben und die OS-Dauer von Patienten unter 60 Jahren mit Nicht-GCB-DLBCL verlängert. Dies ist ein bemerkenswertes Ergebnis, da die Zugabe eines Wirkstoffs zur R-CHOP-Therapie erstmals das ereignisfreie Überleben und die OS-Dauer von Patienten verbessert hat (Miao et al., 2019; Younes et al., 2019).

Der PI3K-AKT-mTOR-Signalweg ist ein weiterer häufig aktiver Signalweg bei DLBCL, für den in einer begrenzten Anzahl von Studien vielversprechende Therapien entwickelt wurden. CUDC-907 ist ein kleines Molekül, das die PI3K (Klasse Ia, Iß und Id) und HDAC (Klasse I und II) hemmt. Es zeigte eine Ansprechrate von 64% bei Patienten mit DLBCL und gleichzeitiger MYC-Veränderung (Oki et al., 2017). Weitere Medikamente, die auf die PI3K abzielen, sind Pilaralisib (rown et al., 2015; echter et al., 2016), Buparlisib (Zang et al., 2014; Stewart et al., 2022) und Copanlisib (Paul et al., 2017; ojarczuk et al., 2019). Der AKT-Inhibitor MK-2206 war in präklinischen Modellen vielversprechend, zeigte aber in einer Phase-II-Studie bei keinem der behandelten Patienten einen Effekt (Oki et al., 2015). 2 Medikamente mit einer gewissen klinischen Bedeutung sind die mTOR-Inhibitoren Everolimus und Temsirolimus, mit denen ein positives Ansprechen beobachtet wurde, wobei 1 Patient über Jahre ein dauerhaftes und vollständiges Ansprechen auf Everolimus erreichte (Iyer et al., 2012; Milowsky et al., 2013; Witzens-Harig et al., 2021; Major et al., 2022). Der Patient war der einzige Studienteilnehmer mit Mutationen sowohl in TSC1 als auch in NF2, die als relevant für die dramatische Wirksamkeit dieses Medikaments angesehen wurden (Iyer et al., 2012; Milowsky et al., 2013). Eine weitere Kohorte von 24 Patienten, die keine Vorbehandlung ihres DLBCL erhalten hatten, erhielt Everolimus zusätzlich zur R-CHOP-21-Induktionstherapie (R-CHOP über 21 Tage verabreicht), und nach 24 Monaten zeigte sich bei allen 24 Patienten weder ein Fortschreiten der Erkrankung noch ein Rückfall (Johnston et al., 2016; Witzig et al., 2017). Weitere Studien mit der Kombination von R-CHOP-21 und Everolimus sind notwendig, um diese als überlegene Modalität gegenüber der traditionellen R-CHOP-Therapie zu etablieren, aber erste Ansprechraten sind vielversprechend (Johnston et al., 2016; Witzig et al., 2017).

Lenalidomid wirkt auf den NF-?B-Signalweg, indem es auf die E3-Ubiquitin-Ligase-Komponente von Cereblon abzielt, und zeigt allein oder in Kombination mit anderen Therapien eine signifikante Aktivität bei Patienten mit rezidiviertem oder refraktärem DLBCL (Wiernik et al., 2008; Hernandez-Ilizaliturri et al., 2011; Witzig et al., 2011; Zinzani et al., 2011; Hitz et al., 2013; Wang et al., 2013; Zhang et al., 2013; Feldman et al., 2014; Hitz et al., 2016; Martin et al., 2016; Czuczman et al., 2017; Ferreri et al., 2017). Die größte Wirkung wurde bei Patienten mit Nicht-GCB- oder ABC-DLBCL beobachtet (Wiernik et al., 2008; Hernandez-Ilizaliturri et al., 2011; Witzig et al., 2011; Zinzani et al., 2011; Hitz et al., 2013; Wang et al., 2013; Feldman et al., 2014; Hitz et al., 2016; Czuczman et al., 2017; Ferreri et al., 2017), und die Hinzunahme von Lenalidomid zur CHOP-Therapie bei Patienten mit neu aufgetretenem DLBCL scheint die negativen prognostischen Auswirkungen des Nicht-GCB-DLBCL aufzuheben (Nowakowski et al., 2015). Lenalidomid hat sich auch als Erhaltungstherapie bewährt und verlängert das PFS bei Patienten im Alter von 50–80 Jahren, die auf R-CHOP ansprechen (Reddy et al., 2017; Thieblemont et al., 2017). Ein weiterer Mechanismus für den Nutzen von Lenalidomid könnte neben der Wirkung als alleiniger Inhibitor des NF-?B-Signalweges in der synthetischen Letalität liegen (Kaelin, 2005). Synthetische Letalität lässt sich mit dem Konzept der Redundanz einfach erklären. Die gezielte Beeinflussung eines Gens oder Signalweges allein hat keine oder nur geringe Auswirkungen auf die Zelle, während die Beeinflussung beider Gene oder Signalwege zum Zelltod führt (Kaelin, 2005). Dies wird bei MYD88-DLBCL beobachtet, bei denen MYD88-Mutationen die NF-?B-Signaltransduktion fördern, was die Zellproliferation und das Überleben begünstigt und gleichzeitig die Produktion von Interferon-beta (IFNß) fördert, das für DLBCL-Zellen zytotoxisch ist (Yang et al., 2012). IFNß wird durch den Interferon-Regulationsfaktor 4 (IRF4) und Spi-B in einem inhibitorischen Regelkreis negativ reguliert, der durch chronische BCR-Stimulation verstärkt wird, sodass die zytotoxischen Effekte von IFNß nicht bemerkbar sind (Yang et al., 2012). Lenalidomid kann den Abbau der inhibitorischen Faktoren IRF4 und IFNß induzieren und Ibrutinib ist in der Lage, die BCR-Signaltransduktion zu hemmen, was zu einem Anstieg von IFNß (durch verminderten Abbau) und einem synthetischen Letalitätseffekt führt (Yang et al., 2012). Dieser Ansatz der synthetischen Letalität könnte sich in Studien als klinisch bedeutsam erweisen, aber die Identifizierung dieser synergistischen Signalwege steht noch aus und muss mit Ansätzen wie dem RNA-Interferenz-Screening weiter erforscht werden (Kaelin, 2005). Ein weiteres Medikament, das auf den NF-?B-Signalweg abzielt, ist Bortezomib, das NF-?B durch die Hemmung des proteasomalen Abbaus von I?Ba herunterreguliert. Bortezomib hat jedoch weder als Monotherapie noch zusätzlich zur R-CHOP-Therapie eine signifikante Wirksamkeit gezeigt (Goy et al., 2005; Chen et al., 2011; Offner et al., 2015; Leonard et al., 2017).

Eine der einflussreichsten Veränderungen bei DLBCL betrifft die Expression von BCL2. Sie hat bereits eine prognostische Bedeutung, da DLBCL mit MYC- und BCL2/BCL6-Mutationen als Double- oder Triple-Hit-Lymphome bezeichnet werden und mit einer schlechteren Prognose assoziiert sind (Xu et al., 2013). Venetoclax ist ein BCL2-Inhibitor, der als Monotherapie bei 12% der Patienten ein komplettes Ansprechen und in Kombination mit Bendamustin und Rituximab eine Gesamtansprechrate von 41% zeigte (Davids et al., 2017; de Vos et al., 2018). Bei Patienten mit bestätigten BCL2-Mutationen zeigte Venetoclax eine bessere Gesamtansprechrate als R-CHOP in der gematchten Population, was darauf hindeutet, dass Venetoclax die Ergebnisse bei Patienten, die R-CHOP erhalten, verbessern kann (Morschhauser et al., 2021). Eines der Gene, das für die unterschiedliche Reaktion auf BCL2-Inhibitoren verantwortlich sein könnte, ist PMAIP1. In-vitro-Studien haben gezeigt, dass DLBCL-Zellen mit Amplifikationen dieses Gens empfindlicher auf Medikamente wie Venetoclax reagieren (Liu et al., 2018). Dies untermauert weiter die Vorstellung, dass das Verständnis der genauen Veränderungen in bestimmten Signalwegen eine Schlüsselrolle bei der Therapieauswahl und dem Ansprechen auf eine Behandlung spielt.

Ein weiterer therapeutisch interessanter Mechanismus könnte die Hemmung der AID sein, die als Treiber der somatischen Hypermutation in B-Zellen fungiert (Muramatsu et al., 2000). Die AID führt letztendlich zur Umwandlung von Cytosinresten in Uracilreste in einzelsträngiger DNA und ist in der Lage, nicht nur die variablen Regionen der Immunglobulingene oder die Sequenzen für die Klassenwechselrekombination anzugreifen, sondern auch transkriptionell aktive Gene wie BCL6 und MYC (Robbiani und Nussenzweig, 2013). Es wird angenommen, dass AID-vermittelte Off-Target-Mutationen und nachfolgende Doppelstrangbrüche mit einer onkogenen Transformation assoziiert sind (Lieber, 2016). Insbesondere die AID-abhängige Klassenwechselrekombination ist mit IGH-MYC- und IGH-BCL6-Translokationen assoziiert, da die Brüche die für die AID charakteristische Switch-Region von IGH betreffen (Lenz et al., 2007). Die Prävalenz von Mutationen in BCL2, SGK1, PIM1 und IGLL5, die mit der AID assoziiert sind, wurde in einer Studie aus dem Jahr 2018 festgestellt, und das Vorherrschen von Substitutionen einzelner Nukleotide trägt zur Bestätigung dieses Zusammenhangs zwischen Mutationen und überaktiver AID bei (Chapuy et al., 2018). Mögliche zukünftige Therapien könnten darauf abzielen, die durch die AID vermittelten Off-Target-Mutationen herunterzuregulieren oder vollständig zu hemmen, die genetische Belastung der Zellen zu reduzieren und die Entstehung und Ausbreitung neuer, therapieresistenter proliferierender Zellen zu verhindern.

Die Genregulation ist ein weiterer wichtiger Ansatzpunkt für Manipulationen, da ein DLBCL häufig mit Störungen histonmodifizierender Enzyme und der allgemeinen Genaktivität einhergeht (Jiang et al., 2017). Tazemetostat ist ein EZH2-Inhibitor mit einem ermutigenden Sicherheitsprofil und Ansprechen bei rezidiviertem/refraktärem (R/R) DLBCL sowohl mit wildtypischem als auch bei mutiertem EZH2, wobei die Ansprechraten bei R/R DLBCL bis zu 60% betragen (Radford et al., 2016; Italiano et al., 2018; Vincent Ribrag et al., 2018; Sarkozy et al., 2020). In einer Studie konnte gezeigt werden, dass dieses Medikament bei allen Patienten, die 8 vollständige Zyklen Tazemetostat in Kombination mit der traditionellen R-CHOP-Therapie erhielten, zu einer kompletten Remission führte (Sarkozy et al., 2020). HDAC-Inhibitoren (HDACi) wie Vorinostat (Siddiqi et al., 2020), Panobinostat (Assouline et al., 2016), Mocetinostat (atlevi et al., 2017) und Abexinostat (Evens et al., 2016) zeigen in Kombination mit anderen Chemotherapien einen potenziellen Nutzen bei bestimmten Patienten mit B-Zell-Lymphom. Der Einsatz von HDACi erweist sich insbesondere in CREBBP-mutierten Zellen als nützlich, um die Acetylierung von Histonen in transkriptionsverstärkenden Regionen wiederherzustellen und die Expression von Tumorsuppressorgenen zu erhöhen (Jiang et al., 2017). HDACi sind auch bei Personen mit erhöhtem MYC- und gleichzeitig erhöhtem BCL2-Level von Interesse und können durch die Akkumulation von acetyliertem BCL6 zur Induktion der Apoptose führen (ereshchenko et al., 2002; Duan et al., 2005; Kurland und Tansey, 2008; Zhang et al., 2012). Mit Panobinostat behandelte Patienten mit R/R DLBCL zeigten Ansprechraten von bis zu 67%, wenn auch MEF2B-Mutationen vorlagen, im Vergleich zu 18% bei Patienten mit Wildtyp-MEF2B, was auf den potenziellen Nutzen dieser Therapien hinweist (Assouline et al., 2016). Weitere Studien, die auch Patienten mit einer p53-Dysregulation einschließen, könnten ebenfalls gerechtfertigt sein, da diese HDACi auch den Level von acetyliertem (Wildtyp-) p53 erhöhen, was pro-apoptotische Wege stimuliert (Dai und Gu, 2010). Darüber hinaus zeigte der MDM2-Antagonist Iidasanutlin sowohl in ABC- als auch in GCB-Zelllinien eine starke antitumorale Aktivität. Iidasanutlin könnte als neues Medikament in der klinischen Behandlung von DLBCL eingesetzt werden (Gu et al., 2019).

Die Fähigkeit, die überaktive MYC-Transkription zu blockieren, ist von Interesse, da dieses Gen nicht nur an der allgemeinen Pathogenese beteiligt ist, sondern auch mit R/R DLBCL in Verbindung gebracht wird (Mondello et al., 2017). Die Familie der BET-Proteine (bromodomain and extraterminal domain proteins; BRD2, BRD3, BRD4 und BRDT) verstärkt die MYC-Transkription durch Bindung an acetylierte Histone. BET-Inhibitoren (BETi) greifen in die BET-vermittelte MYC-Transkription ein, indem sie die Wirkung Bromodomänen-haltiger Proteine unterbrechen, die normalerweise die Transkriptionsmaschinerie organisieren (Delmore et al., 2011; Mottok und Gascoyne, 2015; Li et al., 2019). Insbesonders Birabresib ist ein interessantes Medikament, das an BRD2 und BRD3 bindet und die Transkription von MYC und anderen Onkogenen einschränkt (Amorim et al., 2016). Die Unterdrückung dieser anderen Onkogene müsste weiter erforscht werden, um den wahren Mechanismus dieses Medikaments zu verstehen. Eine klinische Studie der Phase II mit Birabresib zeigte eine Ansprechrate von 18% und eine vollständige Ansprechrate von 12% bei den Studienteilnehmern, ohne dass eine Korrelation mit der MYC-Expression festgestellt wurde (Amorim et al., 2016).

Die Umgehung der Immunüberwachung bei DLBCL wird durch verschiedene Mechanismen erreicht, wobei die Dysregulation von PD-L1 (CD274) und PD-L2 (PDCD1LG2) aus therapeutischer Sicht einer der wichtigsten ist. Dieser Signalweg kann von Antikörpern angesteuert werden, die den Liganden PD-L1/2 auf der Tumorzelle binden und blockieren, sodass dieser nicht mehr an den Rezeptor PD-1/2 binden kann und die Immunabwehr nicht mehr funktioniert (Miao et al., 2019). Ein solcher Anti-PD-L1-Antikörper, der verabreicht werden kann, ist Nivolumab, der in Studien eine Gesamtansprechrate von 36% bei Patienten mit R/R DLBCL gezeigt hat (Lesokhin et al., 2016). Das Ausbleiben des Ansprechens wurde auf die relativ geringe Anzahl von Patienten in der Studie (16% bzw. 3%) zurückgeführt, die geringe Kopienzugewinne und Amplifikationen von 9p21.1 (CD274/PDCD1LG2) aufwiesen (Ansell et al., 2019). Eine weitere Studie (KEYNOTE-013), in der das Ansprechen bei Patienten mit und ohne CD274-Mutationen gemessen wurde, zeigte ein 50%iges Ansprechen bei Patienten mit Kopienzahlsteigerungen, Amplifikationen und Translokationen von CD274 gegenüber einem 9%igen Ansprechen bei Patienten ohne diese Mutationen (Justin Kline et al., 2018). Diese Ergebnisse unterstützen die Vermutung, dass CD274-Mutationen das Ansprechen auf Anti-PD-L1-Antikörper vorhersagen können (Justin Kline et al., 2018). Eine dritte Studie mit 4 Patienten mit primärem ZNS-DLBCL und 1 Patienten mit primärem testikulärem DLBCL zeigte bei 5/5 Patienten ein Ansprechen auf Nivolumab und bei 3 Patienten eine anhaltende Remission (Nayak et al., 2017). Der Erfolg dieser Studie wurde auf CD274/PDCD1LG2-Zugewinne, -Amplifikationen und -Translokationen zurückgeführt, die bei Patienten mit primärem ZNS-DLBCL (60%) und primärem testikulärem DLBCL (60%) häufig sind und die Bedeutung dieser PD-1-Liganden für die Vorhersage des Erfolgs einer PD-1-Antikörpertherapie weiter unterstreichen (Chapuy et al., 2016; Nayak et al., 2017).

Das DLBCL umfasst ein breites Spektrum von Krankheitsmechanismen und -ausprägungen, die in der Vergangenheit und auch heute noch im Wesentlichen in 2 prognostische Gruppen mit derselben therapeutischen Indikation unterteilt werden. Verschiedene neue Methoden zur Abgrenzung von DLBCL-Fällen wurden von Forschungsgruppen wie Schmitz et al. (2018), Chapuy et al. (2016), Lacy et al. (2020) und Wright et al. (2020) vorgeschlagen. Diese Systeme haben verschiedene Algorithmen verwendet, um DLBCL nach «Konstellationen» genetischer Veränderungen zu gruppieren, anstatt jede Veränderung einzeln zu untersuchen und einzuordnen, da es die Summe der Teile ist, die zu dem spezifischen Krankheitszustand führt und auf ein spezifisches Behandlungsschema hinweisen kann. Diese Gruppen wiesen mehr oder weniger große Überlappungen in ihren Klassifikationssystemen auf, was ein Hinweis auf die Stärke der vorgeschlagenen Subtypen in Bezug auf die Prävalenz in der DLBCL-Population und die Auswirkungen der etablierten genetischen Konstellation sein könnte. Mutationen in Signalwegen, die die BCR-Signaltransduktion, die PI3K-AKT-mTOR-Signaltransduktion, die BCR-abhängige NF-?B-Signaltransduktion, die NF-?B-Signaltransduktion, die TLR-Signaltransduktion und die BCL2-Familie regulieren, gehören zu den einflussreichsten bei der Unterteilung von DLBCL-Fällen in neue Untergruppen. Das Endergebnis dieser Signalwege, sei es die Überstimulierung wachstumsfördernder Faktoren oder die Hemmung apoptotischer Signalwege, führt zum gleichen phänotypischen Ergebnis, nämlich zu weiterem Zellwachstum und -überleben, kann aber nicht als ein einziges Problem behandelt werden. Selbst Therapien, die speziell auf diese Signalwege abzielen, können versagen, wenn sie weiter oben in der Kaskade ansetzen, als die Mutation tatsächlich lokalisiert ist. Daher wird die Fähigkeit, mehrere Stufen dieser Signalwege zu identifizieren und anzugreifen, ein Schlüsselfaktor für die Verlängerung des Gesamtüberlebens dieser Patienten sein. Die Dysregulation von Genen, die an der epigenetischen Regulation beteiligt sind, wie EZH2, KMT2D, EP300 und CREBBP, kann bei vielen DLBCL-Fällen auch zu einer abnormalen Aktivierung oder Inaktivierung von Signalwegen führen, sodass die Erforschung von Therapien, die auf die Regulierung dieser Signalwege abzielen, ebenfalls wirksam sein könnte. Weitere interessante Signalwege mit potenziellen therapeutischen Interventionen sind der NOTCH-Signalweg, die Migration maligner Zellen durch Inaktivierung von S1PR2, die BCL6-Signaltransduktion, die p53-Signaltransduktion, die MYC-Signaltransduktion und die Immunevasion durch Mutationen in verschiedenen Rezeptoren und Liganden wie die Überexpression von PD-L1. Vielversprechende Therapien umfassen Ibrutinib, das auf die BCR-Signaltransduktion abzielt, Everolimus, das auf die PI3K-AKT-mTOR-Signaltransduktion abzielt, Lenalidomid, das auf die NF-?B-Signaltransduktion abzielt, Venetoclax, das auf die BCL2-Signaltransduktion abzielt, Tazemetostat, das auf die epigenetische EZH2-Regulation abzielt, Birabresib, das auf die MYC-Signaltransduktion abzielt, und Nivolumab, das auf die Immunabwehr abzielt.

Um Fortschritte in der Behandlung des DLBCL zu erzielen, muss zunächst ein neues Klassifikationssystem im Rahmen der NCCN-Leitlinien eingeführt werden, das den Ärzten bessere prognostische Informationen liefert und auch Hinweise darauf geben kann, mit welchen Zweitlinientherapien ein besseres Ansprechen erzielt werden kann, wenn die Erstlinientherapie R-CHOP versagt. Die Verfügbarkeit von NGS für den Einsatz bei DLBCL-Patienten muss ebenfalls verbessert werden, da diese DLBCL-Typen auf NGS in Kombination mit neuartigen Algorithmen angewiesen sind, um eine bösartige Erkrankung korrekt in ihre jeweilige Untergruppe einordnen zu können. Die Implementierung dieser Gruppen wird auch die Daten zur Verfolgung des Krankheitsverlaufs nach der jeweiligen Gruppe und zum Ansprechen auf Therapien maßgeblich ergänzen, da derzeit die Zahl der DLBCL-Patienten, deren Erkrankung subtypisiert oder genomisch sequenziert wurde, relativ gering und auf experimentelle Gruppen beschränkt ist. Mit größeren Datenmengen werden wir in der Lage sein, weiter zu differenzieren, welche Mutationen den Krankheitsverlauf beeinflussen und welche Mutationen auf eine spezifische oder gezielte Behandlung hinweisen könnten. Dies wird es uns auch ermöglichen, die Spezifität der Untergruppen zu erhöhen und ein konkreteres Stratifizierungssystem zu erstellen. Es besteht wenig Zweifel, dass ein neu eingeführtes Subtypisierungssystem für DLBCL im Laufe der Zeit, nach der Sammlung von mehr Daten, überarbeitet werden muss und dass die Standardtherapie R-CHOP nicht von heute auf morgen ersetzt wird. Die derzeitige Implementierung dieser Gruppen wird uns dringend benötigte und fehlende Daten liefern und es Anbietern und Patienten ermöglichen, Zweit- oder Drittlinientherapien mit Therapien zu ergänzen, die auf ihren spezifischen Subtyp oder ihre Mutation abzielen, was bisher nicht der Fall war. Die Bereitstellung einer zusätzlichen therapeutischen Option vor dem Übergang in die Palliativversorgung ist an sich schon Grund genug, den Einsatz neuer Subgruppen und gezielter Therapien zu unterstützen, und stellt den ersten Schritt zur Schaffung eines neuen Versorgungsstandards für diese Patienten dar.

TN konzipierte und führte das Studiendesign, die Literaturrecherche, die Datenerhebung, die Dateninterpretation, die Erstellung der Abbildungen und das Verfassen des Manuskripts durch. GS übernahm die Datenauswertung und war beteiligt an der Erstellung des Manuskripts.

Die Arbeit wurde durch Zuschüsse der National Institutes of Health (R03 DE029272), des Feist-Weiller Cancer Center Foundation Legacy Fund und des LSU Collaborative Cancer Research Initiative (CCRI) Fund für TN unterstützt. Abbildungen wurden mit BioRender.com erstellt.

Die Autoren erklären, dass die Forschung in Abwesenheit jeglicher kommerzieller oder finanzieller Beziehungen durchgeführt wurde, die als potenzieller Interessenkonflikt ausgelegt werden könnten.

Alle in diesem Artikel geäußerten Behauptungen sind ausschließlich die der Autoren und stellen nicht notwendigerweise die der ihnen angeschlossenen Organisationen oder die des Herausgebers, der Redakteure und der Gutachter dar. Jedes Produkt, das in diesem Artikel bewertet wird, oder jede Behauptung, die von seinem Hersteller aufgestellt wird, wird vom Herausgeber nicht garantiert oder unterstützt.

Copyright © 2023 Shimkus und Nonaka. Dies ist ein Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution License (CC BY) verbreitet wird. Die Verwendung, Verbreitung oder Vervielfältigung in anderen Foren ist gestattet, sofern der/die ursprüngliche(n) Autor(en) und der/die Urheberrechtsinhaber genannt werden und die ursprüngliche Veröffentlichung in dieser Zeitschrift in Übereinstimmung mit der anerkannten akademischen Praxis zitiert wird. Eine Nutzung, Verbreitung oder Vervielfältigung, die nicht mit diesen Bedingungen übereinstimmt, ist nicht gestattet.