Ziel: Die aktuellen nationalen Leitlinien enthalten Empfehlungen der Kategorie 1 für perioperative Chemotherapie (CT) oder adjuvante Radiochemotherapie (RCT) bei chirurgischer Resektion eines Magenkarzinoms im Stadium IB-IIIB. Wir führten eine Meta-Analyse randomisierter Studien durch, in denen CT und RCT bei chirurgischer Resektion prospektiv gegenübergestellt wurden.Methoden: Wir durchsuchten PubMed und EMBASE nach randomisierten, kontrollierten klinischen Studien zur Entwicklung des gastrischen Adenokarzinoms bei Patienten nach R0-Resektion. Die adjuvante CT und RCT wurden als Interventionen verglichen, unabhängig von den CT-Schemata. Die primären Zielgrößen waren das krankheitsfreie Überleben (DFS) und das Gesamtüberleben. Mit dem «Random-Effects»-Modell von Mantel-Haenszel wurden die Effektstärken berechnet.Ergebnisse: Sechs Studien mit insgesamt 1171 Teilnehmern wurden ausgewertet; 599 Patienten waren einer adjuvanten RCT und 572 einer alleinigen CT randomisiert zugeordnet worden. Die RCT war im Vergleich zur alleinigen CT mit einem signifikant längeren DFS assoziiert (Odds-Ratio: 1,48; 95%-KI: 1,08-2,03). Beim Gesamtüberleben bestand jedoch kein signifikanter Unterschied (Odds-Ratio: 1,27; 95%-KI: 0,95-1,71). In Bezug auf die Toxizität wurden in 5 Studien keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Gruppen festgestellt.Schlussfolgerung: Bei Patienten mit Magenkarzinom war die adjuvante RCT nach einer R0-Resektion mit einem längeren DFS assoziiert als die CT allein. Es bleibt angezeigt, weitere Studien zur Prüfung neuer systemischer Wirkstoffe in Verbindung mit einer Strahlentherapie zu konzipieren.Übersetzung aus Oncology 2014;86:79-85 (DOI: 10.1159/000354641)

Keywords:
Radiochemotherapie, Gastrisches Adenokarzinom, Magenkrebs, Magenkarzinom, Strahlentherapie, Bestrahlung, Randomisierte Studie

Christine Min Sripal Bangalore Sachin Jhawar Yu Guo Joseph Nicholson Silvia C. Formenti Lawrence P. Leichman Kevin L. Du

New York University School of Medicine, New York, NY, USA

Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Magenkarzinom (T-Kategorie 3-4 oder N-Kategorie 1-3) haben eine sehr ungünstige Prognose. Mehr als 50% erleiden nach einer vermeintlich kurativen Resektion ein Rezidiv. Die Deutsche S3-Leitlinie «Magenkarzinom» empfiehlt sowohl eine prä- als auch eine postoperative Chemotherapie (CT), weil damit die Heilungschance um 10-15% verbessert wird [1]. Dennoch werden uns in der internistischen Onkologie immer wieder Patienten nach einer primären Resektion vorgestellt, bei denen bereits ein lokal fortgeschrittener Tumor (pT3-4 oder pN1-3) vorliegt. Dann stellt sich die Frage, ob eine und gegebenenfalls welche adjuvante Therapie erfolgen soll. Dazu gibt es keinen international anerkannten Standard. Für die adjuvante Radiochemotherapie (RCT) liegt allerdings ein positiver prädiktiver Faktor vor, nämlich die limitierte Resektion, d.h. die unzureichende Lymphknoten-Ausräumung (weniger als eine D1-Dissektion) [2].

Um uns in dieser Frage mehr Evidenz an die Hand zu geben, fasste die Arbeitsgruppe aus New York alle prospektiv randomisierten Studien zur adjuvanten CT bzw. RCT in einer Meta-Analyse zusammen. In diesen Studien waren insgesamt 599 Patienten mit einer adjuvanten RCT und 572 mit einer CT behandelt worden. Das krankheitsfreie Überleben (DFS) war bei der RCT signifikant länger als bei der CT (Odds-Ratio: 1,48; 95%-KI: 1,08-2,03; p = 0,01). Auf das Gesamtüberleben hatte die zusätzliche Radiotherapie allerdings keinen signifikanten Einfluss (Odds-Ratio: 1,27; KI: 0,95-1,71); p = 0,11). Hinsichtlich der Toxizität gab es keine Unterschiede zwischen der adjuvanten RCT und CT.

Die vorgestellte Arbeit hat leider einige methodische Schwächen. Das positive Ergebnis zum DFS wird von einer einzigen Studie dominiert, die mehr als 50% aller berücksichtigten Patienten einschloss. Lediglich 2 Studien lieferten Angaben zum Follow-up. Es ist also möglich, dass es keine balancierte Verlaufskontrolle in den Behandlungsarmen gab, was erheblichen Raum für einen «Bias» bei der Berechnung des DFS lässt. Zudem ergeben sich aus den Studien keine Daten für den wichtigen, oben genannten prädiktiven Faktor - das Ausmaß der Lymphknoten-Dissektion. Dies könnte der Grund sein, warum das Gesamtüberleben durch die RCT nicht verbessert wurde.

Somit befreit uns die Meta-Analyse von Min et al. zwar nicht aus der Unsicherheit, wie wir Patienten nach der primären Resektion eines lokal fortgeschrittenen Magenkarzinoms beraten sollen. Sie stärkt aber die Argumente für eine zusätzliche Radiotherapie und fordert unsere Aufmerksamkeit für die Ergebnisse aktueller Studien, die genau die in der hier kommentierten Arbeit diskutierte Frage nach der bestmöglichen adjuvanten Therapie untersuchen (z.B. die CRITICS-Studie [3]). Vorläufig gelten aber unverändert die Empfehlungen der S3-Leitlinie «Magenkarzinom». Ergibt sich aus dem primären Staging eine lokal fortgeschrittene Erkrankung, so sollte in der Tumorkonferenz eine präoperative CT festgelegt werden, die - wenn möglich - postoperativ fortzusetzen ist.

1.
Moehler M, Al-Batran SE, Andus T, et al: S3-Leitlinie «Magenkarzinom» - Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs (AWMF-Regist.-Nr. 032-009-OL). German S3-Guideline «Diagnosis and Treatment of Esophagogastric Cancer». Z Gastroenterol 2011;49:461-531.
2.
Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al: Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol 2012;30:2327-2333.
3.
Dikken JL, van Sandick JW, Maurits Swellengrebel HA, et al: Neo-adjuvant chemotherapy followed by surgery and chemotherapy or by surgery and chemoradiotherapy for patients with resectable gastric cancer (CRITICS). BMC Cancer 2011;11:329.
© 2014 S. Karger GmbH, Freiburg
2014
Copyright / Drug Dosage / Disclaimer
Copyright: All rights reserved. No part of this publication may be translated into other languages, reproduced or utilized in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, microcopying, or by any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher.
Drug Dosage: The authors and the publisher have exerted every effort to ensure that drug selection and dosage set forth in this text are in accord with current recommendations and practice at the time of publication. However, in view of ongoing research, changes in government regulations, and the constant flow of information relating to drug therapy and drug reactions, the reader is urged to check the package insert for each drug for any changes in indications and dosage and for added warnings and precautions. This is particularly important when the recommended agent is a new and/or infrequently employed drug.
Disclaimer: The statements, opinions and data contained in this publication are solely those of the individual authors and contributors and not of the publishers and the editor(s). The appearance of advertisements or/and product references in the publication is not a warranty, endorsement, or approval of the products or services advertised or of their effectiveness, quality or safety. The publisher and the editor(s) disclaim responsibility for any injury to persons or property resulting from any ideas, methods, instructions or products referred to in the content or advertisements.