Hintergrund: Wenn bei vorliegendem Lungentumor mittels Bildgebung eine Raumforderung in der Niere entdeckt wird, lässt das ein metastasiertes nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom vermuten, kann aber auch eine andere Ursache haben.Vorstellung des Falls: Wir beschreiben den Fall einer Patientin, bei der eine Nierenmetastase und, darauf basierend, ein Stadium-IV-Bronchialkarzinom diagnostiziert worden waren. Um zu einer Zweitmeinung zu gelangen, wurden die histopathologischen Daten überprüft und zusätzliche bildgebende Untersuchungen durchgeführt, gefolgt von einer Lungenoperation und einer Kryoablation der Nierenläsion. Hierbei stellte sich heraus, dass die beiden Tumoren unterschiedlichen Ursprungs waren; einerseits handelte es sich um ein nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom, andererseits um ein Nierenzellkarzinom.Diskussion: Wenn im CT-Scan eines Patienten mit Bronchialkarzinom eine Raumforderung in der Niere zu sehen ist, bedeutet das nicht zwingend eine Metastasierung. Die Diagnose muss unbedingt durch eine Gewebeprobe gesichert werden, insbesondere wenn ein synchroner Primärtumor möglich ist.

Keywords:
Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom, Zweitmeinung, Nierenzellkarzinom, Diagnose/Therapie, Metastasierung, Synchroner Primärtumor

Anhand einer Bildgebung kann der Verdacht auf ein metastasiertes nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC) entstehen. Um die Diagnose zu sichern, ist jedoch eine Gewebeprobe erforderlich, insbesondere wenn ein synchroner Primärtumor denkbar ist. In diesem Bericht beschreiben wir den Fall einer Patientin, bei der aufgrund einer Nierenmetastase ein Bronchialkarzinom im Stadium IV diagnostiziert wurde.

Eine 48-jährige Patientin erhielt eine palliative Bestrahlung (30 Gy) auf Höhe von T9-T12 und 4 Zyklen Chemotherapie (Gemcitabin 1200 mg/m2 an Tag 1 und 8; Carboplatin 80 mg/m2) zur Behandlung eines im 18-FDG-PET-Scan anreichernden, für thyroiden Transkriptionsfaktor 1 (TTF-1) positiven Adenokarzinoms des rechten Unterlappens mit Beteiligung des 10. Brustwirbels sowie einer weiteren 18-FDG-PET-negativen Läsion in der rechten Niere, die zytologisch als Adenokarzinom bestätigt und als Fernmetastase eingestuft wurde (cT4NxM1). Die Therapie führte zu einer geringfügigen Reduktion beider Läsionen. Angesichts des ermittelten Stadiums (IV) wurde ein abwartendes Vorgehen gewählt. Auf Initiative der Patientin wurde eine Zweitmeinung eingeholt.

Die Unterlagen der Patientin wurden geprüft und weitere 18-FDG-PET- und CT-Scans durchgeführt. Abgesehen von der renalen Läsion waren hierbei keine Anzeichen für Metastasen zu finden. Auf dieser Grundlage wurde die anfängliche Diagnose geändert und die Läsionen als zwei Primärtumoren beurteilt: ein Adenokarzinom der Lunge im Stadium IIIb (cT4N0M0) und ein Adenokarzinom der rechten Niere (cT1a). Im Vorfeld einer beschlossenen Lungenoperation wurden 2 Zyklen neoadjuvanter Chemotherapie verabreicht (Cisplatin 80 mg/m2; Pemetrexed 500 mg/m2 an Tag 1 und 21). Überraschenderweise wurde perioperativ kein Tumor im rechten Unterlappen gefunden. Außerdem wurden eine Hemivertebrektomie von T10 und eine Resektion der Processus transversi von T10 und T11 vorgenommen, gefolgt von einer Stabilisierung der Wirbelsäule.

Im Hinblick auf die Läsion in der rechten Niere wurde aufgrund der Stabilität der Erkrankung (kein Wachstum), der Lokalisation (im mittleren Bereich der Niere) und der geringen Größe (2,3 cm) ein abwartendes Vorgehen vereinbart. Elf Monate später wurde schließlich eine Kryoablation durchgeführt, weil die Patientin auf der Entfernung des Tumors bestand, der sich dann als papilläres Nierenzellkarzinom erwies. Der postoperative Verlauf war ereignislos. Mehr als 6 Jahre nach der Erstdiagnose geht es der Patientin heute gut.

Der hier beschriebene Fall unterstreicht, wie wichtig es ist, zwischen Primärtumoren und Metastasen zu unterscheiden, wenn im CT-Scan eines Lungenkrebs-Patienten eine Raumforderung in der Niere entdeckt wird. Metastasen in der Niere sind zwar außerordentlich ungewöhnlich [1], doch eine klare Differenzierung der beiden Entitäten ist entscheidend für das weitere Vorgehen und die Prognose (palliativer Ansatz vs. kurative Absicht) [1,2].

Bei Patienten mit einem nichtrenalen Malignom höheren Stadiums oder einer Beteiligung anderer innerer Organe ist die Wahrscheinlichkeit größer, per CT-Scan eine solitäre Metastase in der Niere zu finden [1]. Normalerweise ist eine solche Metastase eine asymptomatische, kleine, endophytische, solide Raumforderung [1]. Wenn im FDG-PET-Scan ein entsprechender Hotspot zu sehen ist, deutet das auf eine Metastase hin, auch wenn das Erscheinungsbild im CT gutartig wirkt [3]. Wenn jedoch der Primärtumor nicht FDG-anreichernd ist, könnte eine andere Situation vorliegen. Die Möglichkeit einer primär renalen Neoplasie ist mit in Betracht zu ziehen, allerdings unter Vorbehalt angesichts der geringen Nachweissensitivität von FDG-PET-Scans [3]. Eine histologische Untersuchung anhand einer perkutanen Biopsie kann die Diagnose sichern oder stärken, falls bei einer geringen Tumorgröße Zweifel in Bezug auf die Durchführung einer Nephrektomie bestehen [4]. Wenn der histologische Befund allein nicht aussagekräftig genug ist, kann die Immunhistochemie Aufschluss geben. TTF-1 ist ein typischer Marker für Adenokarzinome der Lunge, während primär renale Neoplasien negativ für den Faktor sind (Abb. 1) [5].

Fig. 1
Fig. 1. a Infiltrierende glanduläre Strukturen aus atypischen Säulenepithel-Zellen mit prominenten Nukleolen im Resektat des 10. Brustwirbels, histologisch vereinbar mit einem Adenokarzinom der Lunge. Das papilläre Wachstumsmuster ist weniger prominent als beim papillären Nierenzellkarzinom (HE). Nach der Therapie war nur noch ein kleiner Tumorrest vor einem Hintergrund sklerotischer und reaktiver Veränderungen zu finden. b Positive TTF-1-Immunhistochemie im Adenokarzinom des 10. Brustwirbels, vereinbar mit einer Primärlokalisation in der Lunge. c Tubulopapilläre Strukturen aus einheitlichen würfelförmigen Zellen mit unverdächtigen runden Kernen; ohne Atypien oder Schaumzellen in den papillären Geweben. Histologisch vereinbar mit einem primären papillären Nierenzellkarzinom vom Typ 1 in der Nierenbiopsie (HE). d Negative TTF-1-Immunhistochemie im papillären Nierenzellkarzinom, was das Vorliegen eines zweiten Primärtumors bestätigt.
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a Infiltrierende glanduläre Strukturen aus atypischen Säulenepithel-Zellen mit prominenten Nukleolen im Resektat des 10. Brustwirbels, histologisch vereinbar mit einem Adenokarzinom der Lunge. Das papilläre Wachstumsmuster ist weniger prominent als beim papillären Nierenzellkarzinom (HE). Nach der Therapie war nur noch ein kleiner Tumorrest vor einem Hintergrund sklerotischer und reaktiver Veränderungen zu finden. b Positive TTF-1-Immunhistochemie im Adenokarzinom des 10. Brustwirbels, vereinbar mit einer Primärlokalisation in der Lunge. c Tubulopapilläre Strukturen aus einheitlichen würfelförmigen Zellen mit unverdächtigen runden Kernen; ohne Atypien oder Schaumzellen in den papillären Geweben. Histologisch vereinbar mit einem primären papillären Nierenzellkarzinom vom Typ 1 in der Nierenbiopsie (HE). d Negative TTF-1-Immunhistochemie im papillären Nierenzellkarzinom, was das Vorliegen eines zweiten Primärtumors bestätigt.

Fig. 1
Fig. 1. a Infiltrierende glanduläre Strukturen aus atypischen Säulenepithel-Zellen mit prominenten Nukleolen im Resektat des 10. Brustwirbels, histologisch vereinbar mit einem Adenokarzinom der Lunge. Das papilläre Wachstumsmuster ist weniger prominent als beim papillären Nierenzellkarzinom (HE). Nach der Therapie war nur noch ein kleiner Tumorrest vor einem Hintergrund sklerotischer und reaktiver Veränderungen zu finden. b Positive TTF-1-Immunhistochemie im Adenokarzinom des 10. Brustwirbels, vereinbar mit einer Primärlokalisation in der Lunge. c Tubulopapilläre Strukturen aus einheitlichen würfelförmigen Zellen mit unverdächtigen runden Kernen; ohne Atypien oder Schaumzellen in den papillären Geweben. Histologisch vereinbar mit einem primären papillären Nierenzellkarzinom vom Typ 1 in der Nierenbiopsie (HE). d Negative TTF-1-Immunhistochemie im papillären Nierenzellkarzinom, was das Vorliegen eines zweiten Primärtumors bestätigt.
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a Infiltrierende glanduläre Strukturen aus atypischen Säulenepithel-Zellen mit prominenten Nukleolen im Resektat des 10. Brustwirbels, histologisch vereinbar mit einem Adenokarzinom der Lunge. Das papilläre Wachstumsmuster ist weniger prominent als beim papillären Nierenzellkarzinom (HE). Nach der Therapie war nur noch ein kleiner Tumorrest vor einem Hintergrund sklerotischer und reaktiver Veränderungen zu finden. b Positive TTF-1-Immunhistochemie im Adenokarzinom des 10. Brustwirbels, vereinbar mit einer Primärlokalisation in der Lunge. c Tubulopapilläre Strukturen aus einheitlichen würfelförmigen Zellen mit unverdächtigen runden Kernen; ohne Atypien oder Schaumzellen in den papillären Geweben. Histologisch vereinbar mit einem primären papillären Nierenzellkarzinom vom Typ 1 in der Nierenbiopsie (HE). d Negative TTF-1-Immunhistochemie im papillären Nierenzellkarzinom, was das Vorliegen eines zweiten Primärtumors bestätigt.

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Sobald die Diagnose gesichert ist, sollte eine angepasste Therapie folgen. Patienten mit lokal begrenztem Bronchialkarzinom können durch eine Operation langfristig überleben [2]. Im Fall eines primär renalen Tumors ist ein chirurgischer Eingriff der Goldstandard [6].

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.

1.
Patel U, Ramachandran N, Halls J, Parthipun A, Slide C: Synchronous renal masses in patients with a nonrenal malignancy: incidence of metastasis to the kidney versus primary renal neoplasia and differentiating features on CT. AJR Am J Roentgenol 2011;197:W680-W686.
2.
Kozower BD, Larner JM, Detterbeck FC, Jones DR: Special treatment issues in non-small cell lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143(5 suppl):e369S-e399S.
3.
Kaneta T, Hakamatsuka T, Yamada T, Takase K, Sato A, Higano S, et al: FDG PET in solitary metastastic/secondary tumor of the kidney: a report of three cases and a review of the relevant literature. Ann Nucl Med 2006;20:79-82.
4.
Sánchez-Ortiz RF, Madsen LT, Bermejo CE, Wen S, Shen Y, Swanson DA, et al: A renal mass in the setting of a nonrenal malignancy: When is a renal tumor biopsy appropriate? Cancer 2004;101:2195-2201.
5.
Bishop JA, Sharma R, Illei PB: Napsin A and thyroid transcription factor-1 expression in carcinomas of the lung, breast, pancreas, colon, kidney, thyroid, and malignant mesothelioma. Hum Pathol 2010;41:20-25.
6.
Patel C, Ahmed A, Ellsworth P: Renal cell carcinoma: a reappraisal. Urol Nurs 2012;32:182-190.
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2014
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