Background: Inadvertent intra-arterial injection of dermal fillers including calcium hydroxylapatite (CaHA) can result in serious adverse events including soft tissue necrosis, permanent scarring, visual impairment, and blindness. When intra-arterial injection occurs, immediate action is required for optimal outcomes, but the infrequency of this event means that many physicians may never have experienced this scenario. The aim of this document is to provide evidence-based and expert opinion recommendations for the recognition and management of vascular compromise following inadvertent injection of CaHA. Subjects and methods: An international group of experts with experience in injection of CaHA and management of vascular complications was convened to develop a consensus on the optimal management of vascular compromise following intra-arterial CaHA injection. The consensus members were asked to provide preventative advice for the avoidance of intravascular injection and to produce a treatment protocol for acute and delayed presentation. To ensure all relevant treatment options were included, the recommendations were supplemented with a PubMed search of the literature. Results: For prevention of intra-arterial CaHA injection, consensus members outlined the importance of a thorough knowledge of facial vascular anatomy and patient history, as well as highlighting potential risk zones and optimal injection techniques. Individual sections document how to recognize the symptoms of vascular occlusion leading to vision loss and tissue necrosis as well as detailed treatment protocols for the management of these events. For impending tissue necrosis, recommendations are provided for early and delayed presentations with treatment protocols for acute and follow-up treatment. A separate section details the treatment options for open and closed wounds. Conclusion: All physicians should be prepared for the eventuality of intra-arterial injection of a dermal filler, despite its rarity. These consensus recommendations combine advice from aesthetic experts with the latest reports from the published literature to provide an up-to-date office-based protocol for the prevention and treatment of complications arising from intra-arterial CaHA injection.

Abstract aus Loghem J, Funt D, Pavicic T, et al.: Managing intravascular complications following treatment with calcium hydroxylapatite: an expert consensus. J Cosmet Dermatol 2020;19:2845–2858.

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Hintergrund

In der ästhetischen Medizin ist die Injektion von dermalen Fillern mit Calciumhydroxylapatit (CaHA) im Gesichtsbereich nicht wegzudenken. Trotz des hohen Sicherheitsprofils existiert dennoch ein Risiko für schwerwiegende Nebenwirkungen: Insbesondere eine intra-arterielle Injektion kann zu Gewebeuntergang, Sehverlust und im schlimmsten Fall zur Erblindung führen. Ein sofortiges Handeln ist hier unerlässlich. Ziel des Artikels ist es, evidenz- und expertenbasierte Empfehlungen zur Prävention, zur Erkennung und zum Management vaskulärer Verschlüsse nach intra-arterieller Injektion von CaHA im Gesichtsbereich zu geben.

Methoden

Ein internationales Expertenteam wurde berufen, um einen Konsensus zur optimalen Handlungsweise nach intra-arterieller Injektion zu entwickeln. Im Vordergrund standen hier sowohl die Prävention als auch ein detailliertes Handlungsprotokoll für akut und zeitverzögert auftretende Nebenwirkungen. Die Empfehlungen wurden auf eine PubMed-Suche der relevanten englischen Literatur zu möglichen Behandlungsoptionen gestützt.

Ergebnisse

Genaue Kenntnisse der Gesichtsanatomie, der Patientenanamnesedaten und über Risikozonen und Injektionstechniken sind unerlässlich, um intra-arterielle Injektionen zu vermeiden: Anamnestisch sollten vorherige ästhetische Behandlungen (Injektionen, Operationen) und Vernarbungen in Betracht gezogen werden, da hierdurch Arterien in ihrer ursprünglichen anatomischen Position verdeckt bzw. auch leicht verschoben sein könnten. Die Areale des Gesichts, die das höchste Risiko für eine vaskuläre Okklusion der zentralen Netzhautarterie bzw. Gefäße an Nasenspitze und -flügel bilden, sind anschaulich mittels 2 Schaubildern und einer Tabelle dargestellt. Die Autoren verweisen zu Anatomie und Injektionstechniken auf weiterführende Literatur. Bei unerwartetem Widerstand, Blanching oder Schmerzempfinden muss die Injektion sofort unterbrochen werden.

Treten Symptome auf, die auf eine intra-arterielle Injektion schließen lassen, ist sofortiges Handeln unerlässlich: Eine intra-arterielle Injektion mit folgendem Verschluss der Netzhautarterie führt zu plötzlichem Sehverlust und heftigen Schmerzen, auch Aphasie sowie eine kontralaterale Hemiparese sind möglich. Um eine irreversible Erblindung zu verhindern, besteht ein Zeitfenster von 60 Minuten. Es umfasst den sofortigen Transport zum nächsten Augenarzt und Maßnahmen, um den intraokulären Druck zu minimieren, z.B. durch Massage des Augapfels, Erhöhung des CO2-Levels im Blut («Tütenatmung»), augendruckmindernde Augentropfen und orale Medikation. Auch im Gewebe ist der Schmerz das Leitsymptom, dies kann bei adrenalinhaltigen Füllmaterialien maskiert sein. Weitere sofortige Symptome an der Haut sind Blanching und eine livedoartige Verfärbung, über Stunden und Tage sind Blasen, Pusteln, Nekrosen und Sekundärinfektionen möglich. Das Ziel des Komplikationsmanagements ist die schnelle Wiederherstellung des Blutflusses und eine Erhöhung der Vasodilatation durch z.B. Aspiration des Produktes, warme Kompressen, Massagen, die Gabe von Hyaluronidase und oraler Medikation zur Gefäßerweiterung und Muskelrelaxation. Tritt keine entscheidende Verbesserung ein, sollten die oben aufgeführten Maßnahmen durch z.B. eine hyperbarische Sauerstofftherapie, plättchenreiches Plasma (PRP) oder Rotlicht ergänzt werden. Stellt sich der Patient erst zeitverzögert nach 24 Stunden mit Beschwerden vor, kommt unter Umständen die Behandlung einer offenen Wunde bzw. einer entstandenen Narbe hinzu. Ein erfolgreiches Wundmanagement umfasst das Abtragen des nekrotischen Materials, Feuchthaltemethoden und die Vermeidung von Superinfektionen; Maßnahmen einer Narbentherapie sind Laser, Microneedling und PRP.

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Artikel ein umfangreiches Konzept zur Prävention und zum Management von ernsthaften Komplikationen nach einer versehentlichen intra-arteriellen Injektion von CaHA im Gesichtsbereich darstellt und man für die eigene Praxis sehr gute Handlungsoptionen und Strategien ableiten kann. Insbesondere ein komprimierter schematischer Behandlungsalgorithmus wird dank seiner Übersichtlichkeit ein schnelles und konsensuskonformes Handeln ermöglichen und so – sollte es zu einem der seltenen Fälle eines Gefäßverschlusses nach Injektion von CaHA in der eigenen Praxis kommen – dazu beitragen, irreversible Schäden zu verhindern.

Die Autorin erklärt, dass keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Wissenstransfer bestehen.

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