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In den letzten Jahren haben sich vermehrt telemedizinische Behandlungsmöglichkeiten etabliert, die voraussichtlich in den nächsten Jahren weiter an Bedeutung gewinnen werden [1, 2]. Auch die Dermatologie bietet als visuelles Fach sehr gute Voraussetzungen, die Telemedizin nutzen zu können [3, 4]. Die AG Telemedizin von der Bundesärztekammer definiert Telemedizin als Versorgungsansatz, bei dem ärztliche Entscheidungsberatungen «über räumliche Entfernungen (oder zeitlichen Versatz) hinweg erbracht werden. Hierbei werden Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt» [5]. Diese Definition kann gegebenenfalls erweitert werden, um auch Apotheker und Therapeuten einzuschließen [6].

Telemedizinische Leistungen bieten bezüglich Anreise und Verfügbarkeit eine deutlich höhere Flexibilität als Präsenztermine. Die Teledermatologie ist hierbei eine fortgeschrittene Form der Telemedizin [2, 7]. Untersuchungen zu Wartezeiten in der Dermatologie aus 2015 zeigten durchschnittliche Wartezeiten für einen Termin beim Dermatologen von 4,9 Wochen (95%-KI 4,5–5,2). Allerdings gab es hier deutliche regionale Unterschiede. Während in Bremen die durchschnittliche Wartezeit bei 2,6 Wochen (95%-KI 0,8–4,4) lag, waren es in Sachsen-Anhalt 8,5 Wochen (95%-KI 5,3–11,8) [9]. Ebenfalls können die beschriebenen Versorgungsengpässe, welche durch die Konsequenzen von SARS-CoV-2 verstärkt werden, unter Umständen durch telemedizinische Anwendungen verringert werden [1, 8, 23]. Besonders betroffen von langen Wartezeiten sind Vorsorgeuntersuchungen und Erkrankungen, bei denen ein hoher persönlicher Druck für den Patienten, aber keine Notfallsituation, vorliegt [9, 10]. Der vorliegende Artikel fasst wichtige Entwicklungen im Bereich eHealth in der Dermatologie zusammen. Dabei werden einzelne Methoden und Beispiele in den Bereichen Prävention, Diagnostik und Therapie beschrieben.

Im Bereich der Dermatologie zeigen epidemiologische Erhebungen, dass das maligne Melanom ein großes Public Health Problem mit steigendem Trend der Inzidenzen darstellt [13]. So konnte auch das Robert Koch-Institut in Deutschland seit den 1970er Jahren eine Zunahme der Inzidenz von malignen Melanomen um ca. 500 Prozent melden [14]. Da Sonnenexposition für das Entstehen eines malignen Melanoms der zentrale Risikofaktor ist, können gezielte Verhaltensänderungen in Bezug auf Sonnenschutz die Situation verbessern [13]. Das Beispiel des malignen Melanoms verdeutlicht die wichtige Rolle von Prävention und einen potentiellen Anknüpfungspunkt für eHealth. Da es sinnvoll ist, Prävention individuell und personalisiert zu gestalten, bietet das Angebot von mobiler Selbstüberwachung eine einzigartige Möglichkeit, um sonnenbedingte Hautkrankheiten inklusive des Melanoms und anderer Hautkrebsformen zu verhindern. Mobile Selbstüberwachung erfreut sich in anderen Präventionsbereichen, wie z.B. Gewichtsreduktion, Bewegung, Tabak- und Alkoholprävention und psychischer Gesundheit bereits wachsender Beliebtheit. Der Einsatz von Selbstüberwachung im Bereich des Sonnenschutzes gewinnt ebenfalls allmählich an Popularität [14].

Da mobile Selbstüberwachung oft mit Hilfe mobiler Applikationen erfolgt, wurden 2 der bekanntesten digitalen Vertriebskanäle (App Store und Google Play) nach Angeboten durchsucht. In der Schnellsuche wurden nach Eingabe der Suchbegriffe «sun protection», «melanoma» und «Dermatologie» insgesamt ungefähr 50 relevante Apps gefunden. [25, 26]. Mobile Applikationen sind konzipiert, um Verhaltensweisen, wie die Dauer des Sonnenbadens, die Anwendung der Sonnencreme und die Intensität der UV-Bestrahlung, zu überwachen. Diese Überwachung wird mit Methoden zur Veränderung des Verhaltens sowie personalisierten Nachrichten, motivierendem Feedback, Gamification (spielerische Anwendung) und Wissensvermittlung kombiniert [15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]. Als Beispiel einer solchen Applikation ist die digitale Plattform SUNsitive im Aufbau, für die bald anonymisierte Daten erhoben werden. SUNsitive ist eine Web-Applikation des Instituts für Epidemiologie, Biostatistik und Prävention der Universität Zürich, die durch einen kurzen Fragebogen eine maßgeschneiderte Beratung zu den Themen Sonnenschutz und Melanomprävention anbieten wird [27].

Videosprechstunden

Videosprechstunden und Bild-Text-Verfahren haben in den letzten Jahren durch den technischen Fortschritt einen Aufschwung erfahren und setzen sich im Alltag immer weiter durch. Bei der Videosprechstunde findet eine räumliche Trennung zwischen dem Behandelten und dem Behandler statt, sie können sich jedoch zeitgleich vor dem Bildschirm sehen. Die Videosprechstunde schafft eine enorme Zeitersparnis für den Patienten. Die Konsultation hingegen bleibt in der Regel gleich lang. Durch die Überbrückung der räumlichen Distanz kann eine Patientenversorgung auch in ländlichen Regionen mit Facharztmangel sowie für immobile Menschen stattfinden [1, 32]. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) vergütet seit dem 01. Oktober 2019 die Videosprechstunde mit EUR 9,95 pro Online-Visite; dabei können bis zu 50 Online-Visiten pro Quartal von einer Praxis in Rechnung gestellt werden. In der aktuellen Situation wurde die Begrenzung für 2 Quartale aufgehoben [11]. Die Aufhebung der Begrenzung ist exemplarisch für den positiven Effekt von SARS-CoV-2 auf die Akzeptanz für telemedizinische Anwendungen [12].

Store-and-Forward Teledermatologie

Eine alternative Möglichkeit teledermatologischer Behandlungen bietet die Store-and-Forward Technologie. Dieses Verfahren findet insbesondere in dem visuellen Fach der Dermatologie Zuspruch, da Hauterkrankungen häufig als «Blickdiagnose» erfasst werden können und bereits kleine anamnestische Informationen ausreichen. Bereits 2009 konnte eine Studie zeigen, dass persönliche Arztkonsultationen und teledermatologische Behandlungen (mittels Bild-Text-Verfahren) sehr ähnliche Ergebnisse liefern, sowohl in Diagnose, Therapie als auch Patientenzufriedenheit [24].

Auch die Unternehmen «dermanostic – Hautarzt per App», sowie «derma2go» und «AppDoc» nutzen die Store-and Forward Technologie zur Behandlung. Bei «dermanostic» sendet der Patient beispielsweise per App drei Fotos und beantwortet einen Fragebogen. Die Kommunikation mit dem Arzt findet somit zeitlich und räumlich getrennt statt. Dadurch kann der Hautarzt zeitlich versetzt eine Diagnose stellen und die entsprechende Therapie empfehlen.

Datensicherheit

Elementar bei der Behandlung über eine App ist die Gewährleistung des Datenschutzes. Diese sollte für eine sichere Datenübertragung regelmäßig überprüft werden. Hier gibt es stetig sich wandelnde Rahmenbedingungen, die regelmäßig aktualisiert und juristisch geprüft werden [32]. Als Beispiel erfüllt «dermanostic» alle notwendigen Kriterien, um als telemedizinisches Unternehmen die Patienten behandeln zu können. Während die Verwendung von unverschlüsselten E-Mails oder Messenger-Diensten, wie z.B. WhatsApp mit weltweit 2 Milliarden Nutzern Anfang 2020 [37], nicht die aktuellen technischen und rechtlichen Anforderungen des Datenschutzes erfüllen [1], stellt dies bei teledermatologischen Apps in der Regel kein Problem dar. Dies setzt unter anderem voraus, dass garantiert wird, dass die Daten nicht an Dritte weitergegeben werden.

Patientensicherheit – Qualitätssicherung

Studien des Bild-Texts-Verfahrens legen nahe, dass die teledermatologischen Befunde vergleichbar verlässlich mit Präsenzbefunden und Therapieempfehlungen sein können. Dabei sind die Qualität der Fotos und verschiedene weitere Rahmenbedingungen, wie z.B. die Indikation, wichtige Faktoren für einen Behandlungserfolg mit Hilfe von Apps [32, 33, 34, 35]. Nach Angaben von «dermanostic» decken sich die Forschungsergebnisse mit den Behandlungserfahrungen des teledermatologischen Anbieters. Aus Patientensicht ergeben sich durch teledermatologische Behandlungsmöglichkeiten potentiell viele Vorteile. Beispiele sind ein besserer und organisatorisch vereinfachter Zugang zur medizinischen Versorgung und eine bessere Einbindung qualifizierter Experten. So sehen 9 von 10 Patienten klare Vorteile der Telemedizin, vor allem bezüglich eines besseren Zugangs zu weit entfernten Ärzten und insb. Fachärzten [36].

Der Expertenkonsens des Leitfadens der Teledermatologie ist, dass, z.B. bei den Indikationen Psoriasis, sowie Neurodermitis und Ekzemen, eine begleitende teledermatologische Versorgung wirksam ist und Nutzen bringt. Bei Hauttumoren wird hingegen von einer alleinigen digitalen Befundung abgeraten [1]. Wenn man diese Empfehlung mit den Auswertungen zu den Fällen einer teledermatologischen App («Online Hautarzt-App doc») vergleicht, wird deutlich, dass die am häufigsten gestellte Diagnose verschiedene Formen des Ekzems sind (ca. 22%). Die zweithäufigste gestellte Diagnose sind Nävi (ca. 13%), eine Diagnose, die laut Leitfaden nicht alleinig digital behandelt werden sollte [1, 9]. Wenn in diesen Fällen keine Vorstellung beim Hautarzt vor Ort empfohlen wird, kann es zu Patientenschaden kommen. In der oben erwähnten Auswertung wurden ca. einem Drittel der Patienten empfohlen, einen Hautarzt aufzusuchen. Es ist zu empfehlen, dass die App-Anbieter telefonisch Kontakt mit allen potentiellen Hautkrebspatienten aufnehmen, sodass diese sich gut aufgefangen fühlen und zeitnah einen Termin beim Arzt vor Ort erhalten.

Besonders wichtig ist, dass die Behandlungen strukturiert erfolgen und Verlaufskontrollen im Rahmen der Nachsorge automatisch abgefragt werden. Dies kann potentiell die Patientensicherheit verbessern. Wie in der herkömmlichen Routineuntersuchung auch, sind die Strukturen, Prozesse und Ergebnisse nach den geltenden Standards der Qualitätssicherung zu dokumentieren und evaluieren. Die Bedeutung der Qualitätssicherung ist insbesondere relevant, da bei den besprochenen dermatologischen mobilen Applikationen eine direkte Arzt-Patienten Interaktion in Präsenz nicht bei jedem Fall vorgesehen ist. Eine digitale und umfassende Dokumentation kann zudem helfen, potentielle Fehlerquellen besser zu analysieren und so die Patientensicherheit zu verbessern [1]. Da ein Großteil der Behandlungsfehler in der Dermatologie im diagnostischen Bereich passiert und u.a. nicht durchgeführte Biopsien trotz verdächtiger klinischer Befunde zum Schaden des Patienten führen, sind die bekannten Fehlerquellen auch für teledermatologische Behandlungen relevant [28, 29, 30, 31,]. Bei vorangeschrittener Entwicklung der Nutzung von AI-Systemen für teledermatologische Apps werden Ärzte noch einmal vor eine Herausforderung gestellt. Sie müssen mit dieser «Zweitmeinung» umgehen. Der Arzt bzw. die Ärztin übernimmt hier weiterhin die Haftung für potentielle Fehldiagnosen. Dennoch ist das Potential von AI für die Dermatologie groß [39, 40]. Neue technische Möglichkeiten, z.B. durch Apps und/oder AI, bergen sowohl Chancen als auch Herausforderungen für die Patientensicherheit. Mehr Forschung zur Einschätzung und Analyse der Konsequenzen dieser Möglichkeiten auf Patientensicherheit in der Dermatologie wird dringend benötigt.

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