Schweizer Praxisempfehlungen für die Behandlung der Hidradenitis suppurativa (Acne inversa)

Hidradenitis suppurativa (HS), auch als Acne inversa oder Morbus Verneuil bekannt, ist eine schmerzhafte, belastende entzündliche Hauterkrankung mit chronisch-intermittierendem Verlauf. Sie manifestiert sich typischerweise nach der Pubertät mit schmerzenden, tief sitzenden, entzündeten Läsionen in Körperregionen mit apokrinen Drüsen, meist der Achsel-, Inguinal- und Anogenitalregion [1]. Populationsbasierte Studien in europäischen Ländern deuten auf eine 1-Jahres-Prävalenz der HS von etwa 1% der Allgemeinbevölkerung hin; weltweit reichen die Schätzungen von 0,1 bis 4%. HS tritt meist nach der Pubertät auf, durchschnittlich im Alter von 21-23 Jahren. Frauen sind häufiger betroffen als Männer; das Geschlechterverhältnis liegt im Bereich von 2:1 bis 5:1 [2,3]. Es sind auch Assoziationen mit anderen inflammatorischen Erkrankungen beschrieben worden, z.B. mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung [4], Pyoderma gangraenosum [5] und polyzystischem Ovarialsyndrom [6].

Der genaue Mechanismus der HS-Pathogenese ist nicht geklärt. Mögliche Ursachen sind genetische, umgebungsbedingte, endokrine und mikrobiologische Faktoren. So kann HS bisweilen einem autosomal-dominanten Vererbungsmuster folgen [7,8] und bei insgesamt 35-40% aller Betroffenen liegt eine familiäre Vorgeschichte vor. Mehrere Studien haben Hinweise auf überdurchschnittliche Raucherraten unter HS-Patienten ergeben (70-90%) und die Schwere und der Verlauf der HS korrelieren mit dem Body-Mass-Index (BMI). Angesichts der typischen Entwicklung während der Pubertät wird auch eine endokrine Komponente diskutiert [9]. Und nicht zuletzt sind im Hinblick auf eine mögliche mikrobielle Entstehung verschiedene Bakterien aus HS-Läsionen isoliert worden. Es ist jedoch unklar, ob die Bakterien kausal für die Pathogenese sind oder sekundär hinzukommen, insofern gilt eine Infektion als unwahrscheinliche Primärursache [10]. Auf der Grundlage histopathologischer Untersuchungen von HS-Biopsien wird häufig postuliert, dass HS durch Hyperkeratinisierung und die Okklusion von Terminalhaarfollikeln entsteht. In diesen bilden sich dann Knoten oder Zysten, bis schließlich das Follikelepithel aufbricht und es letztlich zur chronischen Entzündung mit Höhlen- und Fistelbildung und extensiver Hautvernarbung kommt [10,11,12,13,14].

HS ist charakterisiert durch rezidivierende Entzündungen, die öfter als 2- bis 3-mal in den letzten sechs Monaten insbesondere in Regionen von Körperfalten in Form von Knoten, Fistelgängen und/oder Vernarbungen aufgetreten sind [15]. Die häufigsten Lokalisationen sind Achselhöhlen und Leistengegend. Die bei Männern und Frauen typischerweise betroffenen Areale sind mitsamt Prävalenzen in Tabelle 1 aufgeführt [16,17]. In einigen Fällen sind auch atypisch lokalisierte Läsionen an Ohren, Brust oder Rücken zu beobachten [18].

Die Diagnose HS wird üblicherweise anhand der klinischen Untersuchung gestellt; Hautbiopsien sind in den meisten Fällen nicht erforderlich. Es kann jedoch sinnvoll sein, Differenzialdiagnosen mit grampositiven Bakterien als Auslöser auszuschließen (z.B. Furunkel oder Karbunkel). Die diagnostischen Kriterien sind in Tabelle 2 zusammengefasst und stützen sich auf die drei bereits beschriebenen Leitmerkmale der HS [19]:

1. Typische anatomische Lokalisation: axillär und inguino-krural - symmetrische Läsionen zeigen an, dass eine systemische Erkrankung vorliegt und keine lokale Infektion.

2. Rezidive und Chronizität.

3. Typische Läsionen: Tief sitzende Knoten (verschlossene Eiterbeulen), Komedonen und/oder Fibrose.

Zwar besteht kein Konsens über die bei HS zu verwendenden Scores zur Krankheitsaktivität und sonstigen Parametern, die derzeit gebräuchlichsten sind jedoch die Hurley-Stadien und das Sartorius-Scoring [20]. Der Schweregrad wird üblicherweise nach der 3-stufigen Hurley-Klassifikation angegeben:

Stadium I: Einzelne oder multiple Abszesse ohne Fistelgänge oder Vernarbungen.

Stadium II: Einzelne oder multiple rezidivierende Abszesse, die weit auseinander liegen.

Stadium III: Flächiger oder annähernd flächiger Befall oder multiple verbundene Fistelgänge und Narbenzüge im gesamten Areal.

Erkrankungen im Hurley-Stadium I kommen am häufigsten vor (65% der Fälle), gefolgt von Stadium II (31%) und Stadium III (4%) [20].

Der Sartorius-Score beruht auf einem dynamischen Scoringsystem, das von Sartorius et al. [21,22] entwickelt und später modifiziert wurde. Die einzelnen Knoten und Fisteln werden gezählt, dies ermöglicht die dynamische Erfassung der klinischen Schwere der Erkrankung.

Durch die große Bandbreite der individuellen Verläufe wird die Diagnosestellung ebenso erschwert wie die Behandlung, die zu ganz unterschiedlichem Ansprechen führt. Es wurde postuliert, dass dies auf bisher unentdeckte klinische Subtypen der Erkrankung zurückzuführen sein könnte. Solche Subtypen mit bestimmten pathogenen Mechanismen oder charakteristischen Reaktionen auf Therapien konnten bisher jedoch nicht identifiziert werden [10]]. Es bleibt also künftiger Forschung überlassen, hier trennscharfe Profile zu erstellen, um das therapeutische Vorgehen optimal darauf abzustimmen.

HS ist eine chronisch-rezidivierende Krankheit. Wenn sie nicht adäquat behandelt wird, kann sie schwerwiegende Komplikationen hervorrufen, z.B. bakterielle Infektionen, Fistelbildung, Kontrakturen und Beweglichkeitseinschränkungen der Extremitäten, Plattenepithelkarzinome, Depressionen, Anämie, allgemeine Befindlichkeitsstörung und soziale Beeinträchtigung [23]. Es gibt Berichte darüber, dass Krankheitsschübe Menschen von ihrem Arbeitsplatz fernhalten [24] und der eitrige Ausfluss Geruchsentwicklung und Flecken in der Kleidung hervorrufen kann, die sozial stigmatisierend wirken [25]. Auch die Narbenbildung kann ein erhebliches Maß an Beeinträchtigung bedeuten [20]. Eine aktuelle Studie ergab Auswirkungen der HS auf die Lebensqualität laut Dermatology Life Quality Index (DLQI) in Höhe von 5,77 ± 4,59 (Mittel ± SD) bei Patienten mit Erkrankung des Hurley-Stadiums I, 13,1 ± 6,41 bei Hurley II und 20,4 ± 6,67 bei Hurley III. Dies ist sehr hoch, verglichen mit einem breiten Spektrum anderer dermatologischer Erkrankungen [26]. Für mittelschwere bis schwere Psoriasis beispielsweise wurde ein mittlerer DLQI-Score von 12-13 ermittelt [27].

Was die subjektiven Beschwerden angeht, gaben in einer Befragung 85% der HS-Patienten Schmerzen als das belastendste Symptom an, gefolgt von Schwellungen/Entzündungen (20%) und (Schmerz-)Empfindlichkeit (10%) [28].

Zusätzlich zu dieser Beeinträchtigung der Lebensqualität ist die HS auch mit einer sehr späten Diagnosestellung assoziiert. In einer prospektiven Befragung betrug die durchschnittliche Dauer, bis ein Patient sich beim Arzt vorstellte, bei HS 2,5 ± 5,0 Jahre, verglichen mit 1,0 ± 4,3 Jahren bei Psoriasis. Die Dauer bis zur Diagnosestellung betrug bei HS 7,2 ± 8,7 Jahre versus 1,6 ± 4,8 Jahre bei Psoriasis. Darüber hinaus konsultieren HS-Patienten typischerweise erheblich mehr verschiedene Ärzte als Psoriasis-Patienten, bis sie ihre Diagnose erhalten [29].

Von allen bisher untersuchten Risikofaktoren für HS ist der biologische Faktor mit der stärksten Korrelation Adipositas, bei den Umgebungsfaktoren ist es das Rauchen. Revuz et al. [2] ermittelten ein Chancenverhältnis (Odds Ratio, OR) von 4,42 für Adipositas (BMI >30) und 12,55 für das Rauchen, verglichen mit gesunden Kontrollpersonen. Eine weitere Studie von Miller et al. ergab eine OR von 6,38 für Adipositas. Hierzu passt, dass bei Patienten mit Diabetes mellitus (OR = 5,74) und metabolischem Syndrom (OR = 3,89) ebenfalls eine stark positive Assoziation mit HS besteht [30]. HS-Patienten weisen zugleich auch signifikant mehr kardiovaskuläre Risikofaktoren auf als gesunde Vergleichspersonen [31].

Im Hinblick auf die Krankheitsprogression wurde in einer retrospektiven Untersuchung von 846 HS-Patienten in den Niederlanden bei fünf Risikofaktoren ein Zusammenhang mit einem erhöhten Risiko für die Progression vom Hurley-Stadium I zum Stadium II oder III festgestellt: männliches Geschlecht, Krankheitsdauer, BMI, Tabakkonsum in Packungsjahren und Lokalisation der Läsionen (höchste OR bei axillären, inguinalen und mammären Läsionen) [32].

Zusätzlich kann auch mechanische Reizung und Reibung HS auslösen [33,34] und HS tritt in statistisch signifikantem Maße vergesellschaftet mit dem polyzystischen Ovarialsyndrom, Morbus Crohn [35] und Depressionen auf [36].

Da Rauchen und Adipositas die stärkste Korrelation mit der Schwere der Erkrankung zeigen [2,] besteht allgemeiner Konsens darüber, HS-Patienten zu empfehlen und sie darin zu unterstützen, das Rauchen aufzugeben und ihr Körpergewicht zu reduzieren. Auch locker sitzende Kleidung, die mechanische Belastung und Reibung minimiert, ist zu empfehlen. HS hat ausgeprägte negative Auswirkungen auf die Lebensqualität, einschließlich Depressionen und Probleme mit der sozialen Integration. Es gibt zwar keine Studien zum Nachweis ihrer Wirkung auf den Krankheitsverlauf bei HS, jedoch sind psychosoziale Unterstützungsmaßnahmen in Betracht zu ziehen.

Klinische Praxisempfehlungen für die medikamentöse Behandlung sind in Abbildung 1 zusammengefasst. Um bakterielle Superinfektionen zu vermeiden und die Entzündung zu reduzieren, werden topische Mazerations- und/oder Desinfektionsmittel (z.B. Triclosan, Ammoniumbituminosulfonat) sowie topische Antibiotika (z.B. Clindamycin-Lösung [37]) vorgeschlagen. Entzündete Knoten können mit intraläsionalen Steroid-Injektionen behandelt werden. Wenn die lokal applizierten Arzneimittel keine ausreichende Wirkung zeigen, werden typischerweise systemische Antibiotika gegeben. Hier werden Doxycyclin (50-200 mg täglich für 3-6 Monate) oder Rifampicin in Kombination mit Clindamycin (jeweils 300 mg 2-mal täglich [38]) für bis zu 3 Monate vorgeschlagen. Zinkgluconat (3 × 30 mg täglich) kann zusätzlich in Kombination angewandt werden. Wenn die Wirkung der Antibiotika unzureichend ist oder nachlässt, ist die von der Swissmedic zugelassene Dosierung von Adalimumab in Betracht zu ziehen (160 mg in Woche 1, 80 mg in Woche 2, danach 40 mg wöchentlich) [39]. Alternativ hierzu ergab eine aktuelle Studie Verbesserungen unter systemischem Acitretin in Dosen von 0,2-0,5 mg/kg pro Tag [40]. Auch viele andere Wirkstoffe können bei Patienten mit therapierefraktärer Erkrankung eingesetzt werden. Hierzu zählen Dapson (50-150 mg täglich), Metformin, systemische Steroide sowie Cyclosporin A.

Hinsichtlich der chirurgischen Behandlung müssen die Patienten sich der hohen Rezidivrate der Erkrankung bewusst sein, um eine fundierte Entscheidung zu treffen und ihre Einwilligung zu erteilen. Die lokale Exzision einzelner Läsionen ist nur bei lokal beschränkter, klar abgegrenzter Erkrankung im Hurley-Stadium I oder II zu empfehlen [1]. In allen anderen Fällen ist eine ausgedehnte Hautexzision mit dem Skalpell oder CO2-Laser einschließlich von Teilen des Fettgewebes der gesamten betroffenen Region (Achsel-, Leisten-, Gesäßbereich etc.) zu erwägen [1]. Wir empfehlen eine sekundäre Wundheilung mit oder ohne partiellen Verschluss und mit oder ohne Unterstützung durch Vakuumtherapie. Die genaue operative Behandlungsplanung ist so individuell wie bei der konventionellen Therapie und muss in Absprache mit dem Patienten erarbeitet werden. Physiotherapie ist bis zur vollständigen Abheilung der Wunde von zentraler Bedeutung.

Der Behandlungsalgorithmus nach Maßgabe der spezifischen pathologischen Ausprägung ist in Abbildung 2 dargestellt. Der Algorithmus empfiehlt verschiedene Behandlungsoptionen basierend sowohl auf dem Hurley-Stadium als auch auf verschiedenen Krankheitsmerkmalen: Entzündungslast, Verschluss von Follikeln, Persistenz der Läsionen und chronisch-intermittierender Krankheitsverlauf. Auch andere Autoren haben aktuell die Behandlungsmöglichkeiten für die inflammatorischen Krankheitsmerkmale einerseits und die nicht-entzündlichen Komponenten andererseits beschrieben [41,42,43]. Unser Algorithmus deckt sich hiermit zum Teil, bietet jedoch mehr Details auf der Grundlage einer ausführlicheren Klassifikation der HS-spezifischen Pathologie.

Da alle nicht-chirurgischen Behandlungsoptionen bei HS sehr oft keine zufriedenstellenden Ergebnisse erzielen, sind chirurgische Eingriffe recht häufig und in vielen Fällen unumgänglich. Es besteht jedoch ein Mangel an klinischen Studien, die untersuchen, wie medikamentöse und chirurgische Maßnahmen zu kombinieren sind oder wie Kombinationstherapien insgesamt anzuwenden sind. Wir erwarten Antworten auf diese klinischen Fragen in naher Zukunft von derzeit laufenden klinischen Studien, sodass die behandelnden Kliniker HS in allen Formen und Stadien zuverlässig beherrschen können.

Hidradenitis suppurativa ist eine der am stärksten vernachlässigten chronisch-entzündlichen Erkrankungen der Haut.

Alle Experten verordnen alle für die Behandlung von HS verfügbaren Arzneimittel und haben Honorare von einem oder mehreren Beiräten von AbbVie, dem Hersteller von Adalimumab (Humira®) erhalten. R.E.H., A.A.N. und E.L. waren als Prüfer an von AbbVie gesponserten klinischen Studie zur HS beteiligt. Das pharmazeutische Unternehmen hatte keinen Einfluss auf den Inhalt der vorliegenden Arbeit.