Cushing's syndrome is a rare endocrine disorder that comprises a large group of signs and symptoms resulting from chronic exposure to excess corticosteroids. Most cases of Cushing's syndrome are due to increased adrenocorticotropic hormone production from a pituitary adenoma, which is referred to as Cushing's disease. Most of the signs and symptoms are nonspecific and common in the general population, making a diagnosis often challenging. However, several dermatological manifestations, such as fragile skin, easy bruising, and reddish purple striae, are more discriminatory. Because uncontrolled Cushing's syndrome of any etiology is associated with substantial morbidity, including increased cardiovascular disease and mortality, it is important to make an early diagnosis. Unfortunately, median delays of 2 years to diagnosis have been reported. We report a case of a woman who had multiple dermatological findings, including facial plethora, easy bruising, violaceous striae, hirsutism, and acne, the latter 2 signs reflecting androgen excess. Of interest, our patient presented with a chief complaint of hair loss, a common complaint in the general population that occurs with a greater frequency in patients with Cushing's disease and is attributed to androgenetic alopecia, but it is rarely the presenting symptom.

Keywords:
Cushing’s disease, Female-pattern hair loss, Androgenetic alopecia

Hintergrund

Das Cushing-Syndrom umfasst eine Vielzahl klinischer Symptome, die entweder durch eine endogene, chronische Überproduktion von Glukokortikoiden oder eine iatrogen bedingte Langzeitbehandlung mit Steroiden oder adrenocortikotropen Hormonen (ACTH) ausgelöst werden. Im Falle einer endogenen Ursache lassen sich ein ACTH-abhängiges endogenes Cushing-Syndrom (d.h. vermehrte ACTH-Produktion durch einen Hypophysentumor oder eine Paraneoplasie) von einem ACTH-unabhängigen (d.h. durch einen Nebennierentumor) unterscheiden, wobei in ca. 80% der Fälle der Glukokortikoidexzess die Folge eines autonomen ACTH-produzierenden Hypophysenadenoms ist [1]. Weitere Faktoren, die zu einem Hyperkortisolismus führen können und deshalb bei der Diagnostik in Betracht gezogen werden sollten, sind u.a. Stress, übermäßiger Sport, Schwangerschaft, Alkoholismus und Anorexia nervosa [1]. Frauen erkranken im Verhältnis 5:1 häufiger an einem zentralen Morbus Cushing, aufgrund vermehrter ACTH-Produktion durch Hypophysenadenome. Die Erkrankung kommt in allen Altersstufen vor, zeigt aber einen Gipfel zwischen dem 30. und dem 50. Lebensjahr [2].

Ergebnisse der Studie

Im vorliegenden Artikel stellen Lefkowitz et al. eine 33-jährige Patientin vor, die aufgrund von verstärktem Haarausfall die Ambulanz aufsuchte. Eine 3-monatige Behandlung mit Minoxidil in 5%-iger Konzentration als Schaum erbrachte keine Linderung. Bei der körperlichen Untersuchung fielen eine diffuse Alopezie, erythematöse, entzündliche Papeln und Pusteln in Gesicht und Rückenbereich, vermehrter Haarwuchs im Gesicht, Vollmondgesicht und Büffelnacken, multiple Striae am Abdomen und an den Achseln sowie Ekchymosen am Stamm und an den Extremitäten auf (Abb. 1). Nebenbefundlich bestand bei der Patientin eine Gastritis, eine Depression, Adipositas und ein bekanntes Hypophysenadenom seit ca. 10 Jahren. Eine Probebiopsie im Bereich der Kopfhaut zeigte keine Fibrosezeichen, aber einen erhöhten Anteil von Haarfollikeln in der Katagen- und Telogenphase sowie ein dezentes perifollikuläres lymphozytäres Infiltrat. Die Serumspiegel für Prolaktin, follikelstimulierendes Hormon (FSH) und luteinisierendes Hormon (LH) waren im Normbereich (NB). Folgende Parameter waren auffällig: 24-h-Urinkontrolle auf Kortison 384 µg (NB: 3,5-45 µg/24h), Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEA-S): 380 µg/dL (NB: 45-270 µg/dL) und ACTH: 76 g/mL (NB 9-52 pg/mL). Demzufolge wurde die Diagnose eines Cushing-Syndroms erstellt.

Fig. 1
Fig. 1. Hypertrichose sowie erythematöse, entzündliche papulopustulöse Hautveränderungen und mehrere Striae im Bereich des Rückens (Abbildung aus Lefkowitz EG, et al. [4])
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Hypertrichose sowie erythematöse, entzündliche papulopustulöse Hautveränderungen und mehrere Striae im Bereich des Rückens (Abbildung aus Lefkowitz EG, et al. [4])

Fig. 1
Fig. 1. Hypertrichose sowie erythematöse, entzündliche papulopustulöse Hautveränderungen und mehrere Striae im Bereich des Rückens (Abbildung aus Lefkowitz EG, et al. [4])
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Hypertrichose sowie erythematöse, entzündliche papulopustulöse Hautveränderungen und mehrere Striae im Bereich des Rückens (Abbildung aus Lefkowitz EG, et al. [4])

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Zu den häufigen Symptomen eines Cushing-Syndroms gehören u.a. Gewichtszunahme, zentripetale Fettsucht mit Vollmondgesicht und Büffelnacken, typische Striae an Bauch, Oberschenkeln und Achselfalten, Müdigkeit und Muskelschwäche, depressive Verstimmung, Schlafstörungen und Angstzustände, Zyklusstörungen sowie Hirsutismus und Akne bei Frauen; Osteoporose mit Rückenschmerzen und Potenz- und Libidoverlust bei Männern. Eine ausgeprägte Virilisierung deutet sogar auf ein Nebennierenrinden-Karzinom hin [2]. Das diagnostische Vorgehen umfasst neben der klinischen Untersuchung eine endokrinologische Funktionsdiagnostik und im nächsten Schritt bildgebende Verfahren. Zur Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose wird ein niedrigdosierter Dexamethason-Kurztest durchgeführt. Liegen die Plasmakortisolwerte über 3 µg/dl, kann der Verdacht mit der Bestimmung des freien Kortisols im 24-h-Urin bestätigt werden. Ist die Diagnose Cushing-Syndrom bestätigt, kann die Ätiologie mit Funktionstests geklärt werden, die eine Beurteilung der ACTH-Aktivität ermöglichen. Wichtig ist es, bei der Beurteilung des Plasmakortisolspiegels den zirkadianen Rhythmus der Kortisolproduktion, die um 8 Uhr morgens am höchsten ist, zu berücksichtigen [3].

Die Besonderheit des beschriebenen Falls ist, dass die Patientin den Dermatologen aufgrund der diffusen Alopezie aufsuchte. Dabei sind die prominenten Hautbefunde aufgefallen, die auf den hyperkatabolischen Effekt eines Hyperkortisolismus hinweisen. Übermäßige Produktion von Kortison führt zur Inhibierung der epidermalen Proliferation und der Kollagensynthese und kann die Talgdrüsenproduktion stimulieren. Somit kann es beim Betroffenen zu typischer Hautatrophie, erhöhter Inzidenz von Ekchymosen, akneiformer Dermatitis und zu Bindegewebsstörungen kommen. Im Falle einer ektopen ACTH-Überproduktion treten häufig multiple Hyperpigmentierungen auf. Des Weiteren führt eine begleitende Überproduktion von Androgenen häufig zu diffusem Haarausfall. Aufgrund einer erhöhten Morbiditätsrate insbesondere durch kardiovaskuläre Erkrankungen ist eine schnellstmögliche Diagnose des Cushing-Syndroms von großer Bedeutung.

Fazit für die Praxis

Aufgrund des komplexen und progredienten klinischen Verlaufs ist eine frühzeitige Diagnose des Cushing-Syndroms und das Einleiten einer effektiven Therapie erforderlich. Dabei spiegelt die Haut die ersten Zeichen eines Cushing-Syndroms wider und kann als guter Indikator zur rechtzeitigen Diagnose beitragen. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Endokrinologen ist im Diagnose- bzw. Behandlungsverlauf stets erforderlich.

Disclosure Statement

Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenskonflikte in Bezug auf den vorliegenden Wissenstransfer bestehen.

1.
Newell-Price J, Bertagna X, Grossman AB, Nieman LK: Cushing's syndrome. Lancet 2006;367:1605-1617.
2.
Valassi E, Santos A, Yaneva M, et al: The European Registry on Cushing's syndrome: 2-year experience. Baseline demographic and clinical characteristics. Eur J Endocrinol 2011;165:383-392.
3.
Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, et al: The diagnosis of Cushing's syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:1526-1540.
4.
Lefkowitz EG, Cossman JP, Fournier JB, et al.: A case report of Cushing's disease presenting as hair loss. Case Rep Dermatol 2017;9:45-50.
© 2017 S. Karger AG, Basel
2018
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