Hintergrund: Bei aktinischen Keratosen (AK) wird oft von Herd zu Herd separat behandelt. In den letzten Jahren sind jedoch AK vermehrt als Flächenerkrankungen beschrieben worden, die nicht auf die einzelnen klinisch erkennbaren Läsionen begrenzt sind. Entsprechend sollte auch feldweise behandelt werden, um so möglicherweise das Risiko weiterer AK-Läsionen, Sekundärtumoren und lokaler Rezidivierung zu verringern. Ziel: Das Primärziel der Studie war die Ermittlung der Anzahl neuer Läsionen 9 Monate nach der Photodynamischen Therapie mit Methylaminolävulinat (MAL-PDT). Als Sekundärziele ermittelten wir die Anzahl neuer Läsionen 3 und 6 Monate nach der Therapie sowie die prozentuale Reduktion der AK gegenüber Studienbeginn 3, 6 und 9 Monate nach der MAL-PDT. Methoden: Es handelte sich um eine monozentrische, prospektive, randomisierte, für den Prüfer verblindete Pilotstudie im Seitenvergleich mit einer Studiendauer von einem Jahr. Die Studienpopulation bestand aus Patienten mit AK des Gesichts oder der Kopfschwarte, mit maximal 10 AK-Läsionen pro Seite. Eine Seite wurde mit einer Sitzung einzelläsionsorientierter MAL-PDT behandelt (LT-Seite) und die andere Seite mit einer Sitzung MAL-PDT-Feldtherapie (FT-Seite). Ergebnisse: Nach 9 Monaten waren unter FT signifikant weniger neue Läsionen zu verzeichnen. Zu allen Zeitpunkten der Nachbeobachtung lag eine signifikante Reduktion der Anzahl AK-Läsionen sowohl auf der LT- als auch auf der FT-Seite vor. Nach 3 und 6 Monaten stellten wir keine signifikanten Unterschiede zwischen den Seiten fest. Nach 9 Monaten waren jedoch unter LT signifikant weniger verbleibende AK-Läsionen zu verzeichnen, unter FT hingegen signifikant weniger neue Läsionen. Schlussfolgerungen: Die FT führt im Vergleich zur LT zu einer signifikanten Reduktion der Anzahl neu auftretender AK- Läsionen.

Keywords:
Interindividueller Vergleich, Photodynamische Feldtherapie, Läsionsorientierte photodynamische Therapie, Prävention

Hintergrund

Aktinische Keratosen (AK) sind die häufigsten «prämalignen» Veränderungen an der Haut. Es wird geschätzt, dass jeder zweite Mensch über 60 Jahre in Europa AK aufweist. Lassen sich mehr als 8 aktinische Keratosen bei einer Person nachweisen, besteht eine 10%ige Wahrscheinlichkeit, in den kommenden 10 Jahren ein Plattenepithelkarzinom zu entwickeln.

In der Vergangenheit wurden AK bevorzugt von Herd zu Herd jeweils einzeln behandelt, beispielsweise mittels Kryotherapie, Kürettage, ablativer Lasertherapie oder topisch mit 5-Fluoruracil-haltigem Externum.

Seit Einführung der Photodynamischen Therapie (PDT) vor ca. 15 Jahren hat sich die Behandlungsstrategie jedoch zunehmend von einer Einzelherdbehandlung hin zu einer Flächenbehandlung entwickelt. Wurden in den ersten Jahren der PDT-Anwendung nur umschriebene Bereiche von AK inklusive 5 mm Umgebung mit 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) oder Methyl-5-amino-4-oxopentanoat (MAOP) als Vorstufen des Photosensibilisators Protoporphyrin IX eingecremt, werden heutzutage die lichtexponierten Hautareale, im Speziellen die Stirn und das haarfreie Capillitium, bevorzugt flächig behandelt. Das zugrundeliegende Konzept der «Feldkanzerisierung» findet immer mehr Anerkennung. Plattenepithelkarzinome bzw. AK werden hierbei als die Spitze des Berges verstanden, wobei bereits in den Tälern, sprich in der Fläche, subklinische Veränderungen aus genetisch geschädigten Zellen nachweisbar sind, welche als Quelle zukünftiger AK gewertet werden. Eine Flächentherapie dient somit sowohl der Behandlung klinisch erkennbarer AK als auch der Prophylaxe zur Vermeidung neuer Herde aus subklinisch noch nicht erkennbaren, aber bereits vorhandenen UV-Schäden.

Interessanterweise hat bislang ein direkter Vergleich zwischen einer Einzelherd- und einer Flächenbehandlung mit MAL-PDT noch nicht stattgefunden, sodass die obige Behauptung einer wissenschaftlichen Überprüfung bedarf.

Studienergebnisse

Dieser Fragestellung widmet sich die Arbeit von Söbering und Kollegen in einer prospektiven, randomisierten, verblindeten Seitenvergleichsstudie bei 20 Patienten (19 Männer, 1 Frau) im Durchschnittsalter von 74 Jahren (60-87 Jahre). Die Patienten hatten pro Stirn/Kopf-Hälfte auf einer Fläche von durchschnittlich 50 cm2 (+/- 20cm2) durchschnittlich 9 AK, von denen ca. 90% Olsen-Grad I und 10% Olsen Grad II entsprachen. Nach einer Vorbehandlungsphase mit 5% Salicylvaseline wurde eine Gesichtshälfte flächig mit MAL behandelt (FL), in der anderen Gesichtshälfte wurde MAL nur auf die AK inklusive 5 mm Umgebung aufgetragen (LT). Nach Standardinkubationszeit erfolgte auf beiden Seiten eine ausgeglichene Rotlichtexposition. Nach Durchführung der PDT wurden die Patienten nach 3, 6 und 9 Monaten auf Ansprechrate, AK-Rezidive und neu aufgetretene AK hin untersucht.

3 Monate nach PDT lag die Ansprechrate in beiden Gruppen bei ca. 70%, wobei eine vollständige Ansprechrate in der LT-Gruppe bei 35% zu erkennen war, in der FT-Gruppe bei 25%. Durchschnittlich sprachen 7 von 9 AK auf beide Therapien an, bei insgesamt vergleichbarem kosmetischem Ergebnis. Die Neuentstehungsrate lag mit 0,8 AK pro Patient in der LT-Gruppe nummerisch oberhalb den 0,4 AK pro Patient in der FT-Gruppe, was jedoch keine statistische Signifikanz fand.

Erste Unterschiede in der Effizienz zeigten sich nach 6 Monaten mit einer höheren Gesamtansprechrate in der FT-Gruppe gegenüber der LT-Gruppe, wobei jedoch die vollständige Resolution einzelner AK in der LT-Gruppe mit 8,6 versus 6,8 höher lag. Die Anzahl neu entstandener AK war vergleichbar.

Nach 9 Monaten konnten noch 16 Patienten evaluiert werden. Die Ansprechrate lag insgesamt bei 75% in der FT-Gruppe und 68% in der LT-Gruppe. Jedoch zeigte sich für FT eine deutlich höhere komplette Ansprechrate von 44% versus 12,5% in der LT-Gruppe. Umgekehrt war die Anzahl frisch entstandener AK in der FT-Gruppe signifikant nur halb so hoch wie in der LT-Gruppe.

Kritik und Fazit für die Praxis

Die Studie von Söbering und Kollegen geht einen ersten Schritt in die direkte Vergleichbarkeit einer Herd-bezogenen versus einer Flächentherapie mit MAL-PDT. Die 9-Monatsergebnisse zeigen klar eine höhere komplette Ansprechrate von behandelten AK nach LT, gleichsam eine wesentlich niedrigere Rate an neu entstandenen AK nach FL. Eine einfache, für den Alltag relevante Konsequenz wäre bei Durchführung einer Flächentherapie, bewusst auf eine effiziente Vorbehandlung existierender AK zu achten und dort im Speziellen auf eine ausreichende Menge des applizierten MAL zu achten. Konzeptuell sollten die Erkenntnisse der Studien von Szeimies [1] und Bagazgoitia [2] Eingang in die Diskussion finden. Diese zeigten, dass die Effizienz der Flächentherapie durch 1-2 Wiederholungstherapien sowohl bezüglich der Reduktionsrate existierender als auch neu auftretender AK deutlich gesteigert werden kann. Zudem zeigen aktuelle Daten [3], dass eine subtherapeutische Laservorbehandlung z.B. mittels FRAXEL vor Applikation des UV-Sensibilisators die Effizienz der Flächen-PDT weiter steigern kann.

Relativ betrachtet erscheint die Gesamtzahl von letztlich 16 ausgewerteten Patienten zu gering. In Betrachtung der derzeit vorliegenden Erkenntnisse wäre ein Vergleich mit einer 2-3 Mal wiederholten MAL-PDT anzustreben. Eine schärfere Definition eines partiellen Ansprechens wäre wünschenswert.

Disclosure Statement

Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenskonflikte zum vorliegenden Kommentar bestehen.

1.
Szeimies RM, Karrer S, Radakovic-Fijan S, et al.: Photodynamic therapy using topical methyl 5-aminolevulinate compared with cryotherapy for actinic keratosis: a prospective, randomized study. J Am Acad Dermatol 2002;47:258-262.
2.
Bagazgoitia L, Cuevas Santos J, Juarranz A, Jaén P: Photodynamic therapy reduces the histological features of actinic damage and the expression of early oncogenic markers. Br J Dermatol 2011;165:144-151.
3.
Jang YH, Lee DJ, Shin J, et al.: Photodynamic therapy with ablative carbon dioxide fractional laser in treatment of actinic keratosis. Ann Dermatol 2013;25:417-422.
© 2017 S. Karger GmbH, Freiburg
2017
Copyright / Drug Dosage / Disclaimer
Copyright: All rights reserved. No part of this publication may be translated into other languages, reproduced or utilized in any form or by any means, electronic or mechanical, including photocopying, recording, microcopying, or by any information storage and retrieval system, without permission in writing from the publisher.
Drug Dosage: The authors and the publisher have exerted every effort to ensure that drug selection and dosage set forth in this text are in accord with current recommendations and practice at the time of publication. However, in view of ongoing research, changes in government regulations, and the constant flow of information relating to drug therapy and drug reactions, the reader is urged to check the package insert for each drug for any changes in indications and dosage and for added warnings and precautions. This is particularly important when the recommended agent is a new and/or infrequently employed drug.
Disclaimer: The statements, opinions and data contained in this publication are solely those of the individual authors and contributors and not of the publishers and the editor(s). The appearance of advertisements or/and product references in the publication is not a warranty, endorsement, or approval of the products or services advertised or of their effectiveness, quality or safety. The publisher and the editor(s) disclaim responsibility for any injury to persons or property resulting from any ideas, methods, instructions or products referred to in the content or advertisements.