Alopezien infolge von Medikamenten oder von anderen Haut- und systemischen Erkrankungen: Übersetzung aus Curr Probl Dermatol. Basel, Karger, 2015, vol 47, pp 97-106 (DOI: 10.1159/000369409)

1961 beschrieb Dr. Kligman erstmals das Telogeneffluvium (TE) als nichtvernarbende Form des Haarausfalls und stellte die Hypothese auf, dass der Follikel bei TE unabhängig von der Ursache ein ähnliches Verhalten zeigt, nämlich einen vorzeitigen Abschluss der anagenen und Eintritt in die telogene Phase [1]. Nach derzeitigem Stand wissen wir, dass dieser Prozess des vermehrten Ausfalls gesunder Haare in der Telogenphase als Folge einer pathologischen oder normalen physiologischen Veränderung des körperlichen Status auftreten kann [2,3]. Das TE ist eine der häufigsten Ursachen von Haarausfall bei Frauen. In Kanada sind 7% aller Frauen davon betroffen [4]. Die Epidemiologie ist weitgehend unbekannt, da die meisten Patienten sich nicht in ärztliche Behandlung begeben. Das Erscheinungsbild des TE ist sehr variabel, während es bei Frauen jeden Alters auftreten kann [5,6]. Die Ursachen des TE sind in Tabelle 1 aufgeführt [2,3,4,5]. In gesunder Kopfhaut befinden sich immer rund 90% der Follikel in der Anagenphase, der Rest (10%) in der Telogenphase; nur wenige Haare befinden sich jeweils in der Übergangsphase (Katagen; rund 50-80 ausgefallene Haare pro Tag) [2]. Die biologische Uhr, die das Ende der Anagenphase und den Beginn der Katagen-/Telogenphase bestimmt, ist ein komplexer Mechanismus, an dem zahlreiche Proteine beteiligt sind, unter anderem Bmp2, Bmp4, Dkk1, Sfrp4, Follistatin, WNT, Wnt/β-Catenin und TGF-β [7,8,9]. Verschiedene metabolische und physiologische Veränderungen können diese biologische Uhr im Haarfollikel «verstellen» - so ist es möglich, dass Haare in unnatürlich großer Zahl gleichzeitig in die Telogenphase eintreten. Wenn das geschieht, fallen etwa 300 Haare täglich aus [2,4]. Der Haarausfall beginnt typischerweise etwa 3 oder 4 Monate nach einem physischen oder psychischen Ereignis. Wenn Infektionen oder Medikamente der Auslöser sind, kann der Haarausfall auch früher einsetzen (Tab. 1). So lange dauert es, bis das Haar die Telogenphase durchlaufen hat und schließlich ausfällt [2,4,5]. Die häufigsten Ursachen für TE sind physiologische Prozesse nach einer Entbindung oder Operation sowie Infektionen und Medikamente (Tab. 1) (Abb. 1, 2) [2,3,4,5,6,7,8,9,10]. Auch andere mögliche Ursachen sind mit TE in Verbindung gebracht worden, darunter die Einwirkung von UV-Strahlen auf das Haar; saisonale Schwankungen (Inzidenzspitze zwischen Juli und Oktober); Blitzdiäten; Eisenmangel und Auslöser wie Kontakt-Sensibilisierungsmittel - z.B. in Haarfärbemitteln -, die Lipide, Keratin und Melanin schädigen und so die Apoptose und letztlich den Haarausfall fördern [11,12,13,14,15,16,17,18,19]. Für die Diagnose ist eine detaillierte Befragung erforderlich. Es gibt keine klinischen Anzeichen einer Entzündung in der körperlichen Untersuchung, der Dermatoskopie, der histologischen Untersuchung oder beim Haarzugtest. Laboruntersuchungen tragen dazu bei, Infektionen und Stoffwechsel-Krankheiten auszuschließen und die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren. Von der Ausdünnung des Haars ist die gesamte Kopfhaut betroffen, einschließlich der Schläfen und Haarimplantationsareale [2,3,4,5]. Die Histologie ergibt eine normale Gesamtzahl an Haaren, eine normale Anzahl von Terminalhaaren, einen erhöhten Anteil an Haaren in der Telogenphase (>20%; verdächtig sind >15%) und die Abwesenheit von Entzündungen und Narbenbildung. Der telogene Anteil übersteigt nur selten 50% [2]. Sowohl der Haarausfall vom weiblichen Muster als auch die Alopecia areata sollten in die Differenzialdiagnose einbezogen werden. Eine Biopsie ist ein hervorragender Ansatz zur Differenzierung dieser Krankheitsbilder [20,21,22].

Chronisches TE ist eine primäre, idiopathische Erkrankung, die am häufigsten bei Frauen mittleren Alters auftritt; diese klagen über vermehrten Haarausfall und Lichtung an den Schläfen. Die Haardichte ist normal, obwohl sich Betroffene über vermindertes Haarvolumen beschweren. Es liegt keine Miniaturisierung vor, und einige Patientinnen klagen möglicherweise über Trichodynie, wie bei TE [22,23,24,25]. Die Ursache kann multifaktoriell und schwer zu finden sein. Im Gegensatz zur akuten TE gibt es in der Regel keinen auslösenden Faktor. Eisenmangel steht - wie bei TE - nicht mit chronischer TE in Zusammenhang [26].

Das Anageneffluvium ist eine nichtvernarbende, reversible Form des Haarausfalls, die durch Krebstherapeutika hervorgerufen wird. Sie tritt auf, wenn die metabolische und mitotische Aktivität des Follikelepithels plötzlich unterdrückt wird [27,28]. Die am häufigsten mit Anageneffluvium assoziierten Chemotherapeutika sind Cyclophosphamid, Ifosfamid, Mechlorethamin, Daunorubicin, Idarubicin, Paclitaxel, Docetaxel, Topotecan, Irinotecan, Etoposid, Vincristin, Actinomycin D, Gemcitabin und Busulfan. Der Haarverlust setzt kurz nach Beginn der Chemotherapie ein und ist nach 6 Wochen Therapiedauer am ausgeprägtesten (Abb. 3). Innerhalb von 3 Monaten nach Beendigung der Chemotherapie beginnt das Haar wieder zu wachsen [28]. Die Behandlung umfasst zunächst die Identifizierung und Therapie der zugrunde liegenden Ursache. Zusätzlich werden 2- oder 5%iges Minoxidil und allgemeine Haarpflege-Maßnahmen (Vermeidung von starkem Zug auf die Haare, Färben und Glättungsmitteln) empfohlen. Der Haarausfall ist reversibel; psychologische Beratung wird empfohlen [2,3,5,28,29,30,31].

Unter dem Begriff des kutanen T-Zell-Lymphoms wird eine heterogene Gruppe von Neoplasien zusammengefasst, die von hautspezifischen (skin-homing) T-Lymphozyten ausgehen und sich im klinischen und histologischen Erscheinungsbild, im Immunphänotyp und in der Prognose erheblich voneinander unterscheiden. Die Mycosis fungoides (MF) ist die häufigste Form des kutanen T-Zell-Lymphoms; sie macht rund 50% aller primär kutanen Lymphome aus [2]. Die follikulotrope MF ist eine Sonderform, von der rund 10% der MF-Patienten betroffen sind. Sie tritt meist bei männlichen Erwachsenen und bevorzugt im Kopf- und Halsbereich auf. Die Hautveränderungen beinhalten follikuläre Papeln, akneiforme Läsionen, verhärtete Plaques und Alopezie. Charakteristisch für die Pathologie sind perivaskuläre und periadnexale dermale T-Zell-Infiltrate mit hyperchromatischen und zerebriformen Kernen und die Schonung der Epidermis (Follikulotropismus statt Epidermotropismus). Die meisten Fälle entsprechen dem Bild einer Mucinosis follicularis, und die Zellen zeigen in der Durchflusszytometrie Zelloberflächen-Marker wie CD3+, CD4+ und CD8- [32,33]. Im Hinblick auf die Therapie ist Psoralen plus UVA (systemisch/Bad) nach aktuellen Berichten eine wirksame Option [33], ebenso eine Kombinationstherapie mit Bexaroten oder Interferon [34,35]. Benton EC et al. zufolge ist das Vorliegen der follikulotropen Form ein signifikanter negativer prognostischer Faktor laut dem «cutaneous lymphoma international prognostic index» für die MF und das Sézary-Syndrom [36].

Die Follikulitis (Haarbalg-Entzündung) ist eine sehr häufige Erkrankung, die durch follikuläre Pustelbildung gekennzeichnet ist. Sie kann durch Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten sowie durch entzündliche Erkrankungen (z.B. eosinophile Follikulitis, Pseudofolliculitis barbae) hervorgerufen werden und lässt sich in oberflächliche und tiefe Formen unterteilen [37].

Die meisten Follikulitiden sind oberflächlich, der häufigste Erreger ist Staphylococcus aureus. Meist sind die follikulären Pusteln unter dem Bart und auf der Kopfhaut sowie an Rumpf, Gesäß und unteren Extremitäten lokalisiert [37,38,39].

Folliculitis decalvans, Acne keloidalis nuchae und Folliculitis et Perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens kommen bevorzugt bei Männern mit schwarzer Hautfarbe vor. Hierbei handelt es sich um entzündliche, vernarbende Alopezien, die durch perifollikuläre Papeln und Pusteln im Scheitel- und Hinterhauptbereich der Kopfhaut gekennzeichnet sind. Die Ursache ist nicht gut erforscht, scheint jedoch mit einer entzündlichen Reaktion auf verschiedene Komponenten des Haarfollikels zusammenzuhängen, insbesondere Mikroorganismen und Parasiten wie z.B. Bakterien (Propionibacterium acnes und Staphylococcus aureus), Hefen (Malassezia spp.) oder Milben (Demodex folliculorum). Der histopathologische Befund ist der einer Neutrophileninfiltration, gefolgt von einer granulomatösen Reaktion. In der Trichoskopie zeigen sich Büschelhaare, ein perifollikuläres Erythem, Verkrustungen und Pusteln. Die Behandlung richtet sich nach der Ätiologie und beinhaltet beispielsweise einzelne oder kombinierte topische oder systemische Antibiotika, Antimykotika, Retinoide oder Steroide sowie, in bestimmten Fällen, chirurgische Eingriffe [40,41,42,43,44].

Charakteristisch für den durch Syphilis bedingten Haarausfall ist ein fleckförmiges «Mottenfraß»-Muster der Alopezie, meist am Hinterkopf, an den Schläfen und Augenbrauen, selten auch ein diffuses Effluvium (Abb. 4). Beide Formen sind nichtvernarbend und können die einzigen erkennbaren Symptome der sexuell übertragbaren Krankheit darstellen. Die Pathogenese ist unbekannt, und die Histopathologie kann nichtentzündlich sein oder Veränderungen zeigen, die nicht von Alopecia areata zu unterscheiden sind. In der Regel ist diese Form mit Dunkelfeldmikroskopie, Warthin-Starry- oder immunhistochemischer Färbung zu erkennen. Die Mottenfraß-Alopezie kann mit Alopecia areata, Alopecia neoplastica, Tinea capitis und Trichotillomanie verwechselt werden. Weitere mukokutane Veränderungen und ein positiver serologischer Test sind für die Sicherung der Diagnose erforderlich. Die Alopezie klingt in der Regel innerhalb von 3 Monaten auch ohne Behandlung ab. Zu Erfahrungen mit der Dermatoskopie liegen keine Berichte vor [45,46,47,48,49].

Lepra wirkt sich nur selten auf die Kopfhaut aus. Ein initialer Verlust von Hautanhangsgebilden, vor allem im distalen Abschnitt der Augenbrauen, kann bei Lepra auftreten, besonders ausgeprägt bei diffuser Lepra mit Lucio-Phänomen (Abb. 5). Die Madarosis ist Bestandteil der «Facies leonina»; in follikulären Infiltraten lassen sich säurefeste Bakterien nachweisen. Bei indeterminierter Lepra treten alopezische, hypochrome und hypohidrotische Flecken auf. Das Kopfhaar bleibt bei Lepra erhalten, was mehreren Faktoren zuzuschreiben ist: Einwirkungen der Bakterien auf die Testikel, geringe Mengen an freiem Testosteron und hohe Konzentrationen an luteinisierendem Hormon und follikelstimulierendem Hormon bei Leprapatienten [50,51,52,53].

Das Varicella-Zoster-Virus (VZV) repliziert sich aktiv in epidermalen Keratinozyten, was zu intraepidermaler Akantholyse und Bläschenbildung führt; dies ist ebenso in infundibulären Keratinozyten von Follikel-Talgdrüsen-Einheiten zu beobachten und führt zu VZV-Follikulitis oder vesikulopapulöser Follikulitis. Das Virus infiziert auch Faktor-IIIa-positive dendritische Zellen der Dermis, die eine zentrale Rolle für die Hautheilung sowie hypertrophe Narben und Keloide spielen. Im Nachgang zu VZV-Hautinfektionen können kutane Komplikationen auftreten. Zu den wichtigsten Folgeerscheinungen zählen hyperpigmentierte oder hypopigmentierte, eingesunkene und scharf abgegrenzte Narben; Superinfektionen durch Staphylokokkenbakterien und in seltenen Fällen Alopezieareale. Eine mögliche Erklärung für den Haarausfall sind VZV-infizierte dermale dendritische Zellen und eine resultierende Zerstörung der Haarfollikel-Strukturen, vermutlich durch lymphohistiozytisches Infiltrat infolge der VZV-Infektion. Die Behandlung sollte antivirale Medikamente wie Aciclovir, Famciclovir oder Valaciclovir beinhalten. Auch über die Wirksamkeit von Tacrolimus bei erosiver pustulöser Dermatose der Kopfhaut nach Herpes-Zoster-Infektion ist berichtet worden [54,55].

Die Tinea capitis ist eine oberflächliche Pilzinfektion mit alopezieähnlichem Erscheinungsbild, deren wichtigste Erreger Trichophyton tonsurans(90%; mit Pityriasis-capitis-artigen, unregelmäßigen Flecken; Abb. 6) und Microsporum canis (mit gut definierten Flecken, Schuppen und kleinen, gebrochenen Haaren; Abb. 7) sind. Inflammatorische Tinea capitis (Kerion Celsi) ist die Folge einer intensiven Überempfindlichkeitsreaktion auf eine Dermatophyteninfektion. Diese Form der Infektion wird vor allem durch Trichophyton mentagrophytes und Microsporum canis hervorgerufen und manifestiert sich klinisch als eiternde und schmerzhafte Plaques mit eitrigem Ausfluss und regionaler Lymphadenopathie (Abb. 8). Wenn Diagnose und Behandlung erst verzögert erfolgen, führt das Kerion zu vernarbender Alopezie. Favus ist eine seltene Mykose, die vor allem Kopfhaut und Haut befällt und mit der Bildung von Scutula einhergeht. Der Erreger ist Trichophyton schoenleinii, selten auch Microsporum gypseum. In der Dermatoskopie imponieren bei Tinea capitis Stoppelhaare, Korkenzieher-Haare, kurze Haare, «black dots», abgebrochene und dystrophische Haare, Schuppen und peripiläre Haarhülsen; in entzündlichen Fällen sind hingegen Pusteln und Verkrustungen zu sehen. Die Sicherung der Diagnose erfolgt mit Kaliumhydroxid, Chlorazol-Black oder Calcofluor-White unter Fluoreszenz. Die Behandlung umfasst topische oder systemische Antimykotika wie Griseofulvin, Itraconazol, Fluconazol oder Terbinafin [56,57,58].

Die Pediculosis capitis (Kopflaus-Befall) ist weltweit verbreitet, wobei Mädchen in ländlichen Gebieten besonders häufig betroffen sind. Die Kopfhaut wird von Pediculus humanus capitis befallen, einem blutsaugenden Insekt. Zur Übertragung bedarf es engen Kontakts mit einem befallenen Kopf; starker Juckreiz am Hinterkopf ist das Hauptsymptom und kann zu sekundären Infektionen führen. Die gründliche visuelle Untersuchung der Kopfhaut ergibt Papeln, Blutkrusten und Exkoriationen; Alopezie ist nicht zu sehen. Erwachsene Läuse oder ihre Eier in Form kleiner weißer Nissen, die den Haarschäften anhaften, sind in der Dermatoskopie oder optischen Mikroskopie zu erkennen und bestätigen die Diagnose (Abb. 9). Differenzialdiagnosen sind Trichorrhexis nodosa, Monilethrix, Piedra, Hyperkeratose und Trichoptilosis. Die Behandlung beinhaltet Ivermectin und die mechanische Entfernung der Parasiten [59,60].

Diffuse Alopezie tritt bei knapp 7% aller mit dem humanen Immundefizienzvirus 1 (HIV-1) infizierten Patienten auf; der wichtigste beteiligte pathogene Mechanismus ist das TE. Bei einer HIV-1-Infektion wird die follikuläre Stammzellen-Population apoptotisch. In der Histopathologie sind das Hauptmerkmal apoptotische Keratinozyten in der äußeren Wurzelscheide auf Höhe der Wulst. Haarausfall ist auch eine mögliche Nebenwirkung der HIV-Therapie mit Proteasehemmern (Indinavir, Lopinavir, Ritonavir) [63]. Es wird diskutiert, dass eine Veränderung des Retinoidmetabolismus die Aktivität der retinalen Dehydrogenase erhöhen und so die Alopezie hervorrufen könnte. Zahlreiche Fälle von erworbener Trichomegalie sind bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-1-Infektion beschrieben worden. Die Pathogenese ist noch unbekannt, doch es werden direkte Auswirkungen des Virus auf die Haarfollikel sowie die Immundysregulation diskutiert. Trichomegalie könnte als nützlicher klinischer Marker für die Beurteilung des Schweregrads einer HIV-1-Infektion dienen [61,62,63,64,65,66].

Lupus erythematodes (LE) manifestiert sich in 2 Formen von Haarausfall: nichtvernarbende Alopezie bei systemischem LE und vernarbende Alopezie bei diskoidem LE. Diffuse vernarbende Alopezie tritt vorwiegend in der Stirnregion auf; als Hauptmechanismus der Pathogenese wird TE diskutiert. Bisweilen zeigt die Krankheit auch eine fleckförmige Verteilung und ähnelt dann einer Alopecia areata. In der Dermatoskopie sind Schuppen, perifollikuläre Teleangiektasie, Vellushaare und fokale Atrichie zu sehen. Diskoider LE bleibt in 10% der Fälle auf die Kopfhaut beschränkt; die vernarbende Alopezie ist mit aktiven entzündlichen Läsionen assoziiert (Erythem, Ödem, Schuppung, follikuläre Hyperkeratose, Atrophie und Teleangiektasie) (Abb. 10). Die Dermatoskopie zeigt hier eine Atrophie der Kopfhaut, einen Verlust des Wabenmusters bei Patienten mit schwarzer Hautfarbe, einen Verlust von Follikelöffnungen, verzweigte Teleangiektasien und eine Hyperkeratose. Das Vorhandensein roter Punkte deutet darauf hin, dass die Erkrankung noch reversibel ist [67,68,69,70].

Die Sarkoidose der Kopfhaut tritt gehäuft bei Frauen mit schwarzer Hautfarbe auf, in der Regel vergesellschaftet mit Läsionen im Gesicht sowie einem Lungen- oder Lymphknotenbefall. Die vernarbende Alopezie ist die häufigste Manifestationsform der Kopfhaut und ähnelt klinisch anderen Formen der primär narbigen Alopezie (chronischer diskoider LE, Lichen planopilaris, Sklerodermie). Die nichtvernarbende Alopezie ist ebenfalls beschrieben worden; hier können zwischen den Alopeziearealen infiltrierte Plaques und Papeln vorliegen. Die Sicherung der Diagnose erfolgt mittels Histopathologie, in der klassische nichtverkäsende, «nackte» Granulome zu sehen sind. Patienten mit sarkoidosebedingter Alopezie sollten auf weitere Hautmanifestationen und systemische Erkrankungen untersucht werden [71].