Upadacitinib zur Behandlung von gleichzeitig bestehender allergischer Kontaktdermatitis und Psoriasis

Atopische Dermatitis (AD) und Psoriasis haben unterschiedliche und antagonistische Immunmechanismen, was die Seltenheit des Vorhandenseins beider Krankheiten bei derselben Person erklärt. AD hat sich in erster Linie als eine von T-Helfer-Zellen(Th)2-gesteuerte Krankheit erwiesen, während Psoriasis durch Th17-Immunaktivierung verursacht wird [1]. Biologische Therapien, die selektiv auf die Th2- und Th17-Immunwege abzielen, haben sich bei der Behandlung dieser Erkrankungen als transformativ erwiesen. In der Literatur wurde jedoch über seltene Fälle von Ekzemen bei Patienten berichtet, die mit Biologika gegen Psoriasis behandelt wurden, oder über die Entwicklung einer de novo psoriatischen Dermatitis bei Patienten, die mit Dupilumab (Dupixent) behandelt wurden, einem Antagonisten der Interleukin-4 (IL-4)-Rezeptoruntereinheit, der Th2-vermittelte Zytokine blockiert. Dies wurde von einigen als «phänotypisches Umschalten» bezeichnet [2, 3]. Patienten mit Psoriasis können häufiger eine allergische Kontaktdermatitis (ACD) entwickeln. Die Behandlung bleibt jedoch schwierig, da unsere derzeitigen biologischen Therapien möglicherweise zu gezielt sind, um beide Entitäten zu behandeln. Der Januskinase (JAK)-STAT-Signalweg ist bei einer Vielzahl von entzündlichen Erkrankungen, einschließlich AD, ACD und Psoriasis-Arthritis, an der Zytokin-Signalgebung beteiligt [4]. Daher haben JAK-Inhibitoren das Potenzial, gleichzeitig bestehende Psoriasis- und atopische Erkrankungen zu behandeln. Dieser Artikel berichtet über 2 Fälle von Patienten, die wegen Psoriasis überwiesen wurden und bei denen sich eine begleitende ekzematöse Dermatitis entwickelte, die wir erfolgreich mit einer Upadacitinib (Rinvoq)-Monotherapie behandeln konnten.

Ein 50-jähriger Mann, der von seinen beiden bisherigen Dermatologen mit Psoriasis diagnostiziert worden war, stellte sich in unserer Klinik für eine dritte Meinung vor. Seine Behandlungsanamnese umfasste topische Steroide, Secukinumab (Cosentyx), Tildrakizumab (Ilumya/Ilumetri) und zuletzt Ixekizumab (Taltz). Bei der ersten Untersuchung waren seine Handflächen und Fußsohlen diffus rot und hyperkeratotisch mit tiefen Fissuren der Fingerspitzen und unregelmäßiger Grübchenbildung an den Fingernägeln. Der Patient berichtete über eine frühere Beteiligung seiner Kopfhaut und seiner Eichel. Da er erst seit 4 Wochen mit Ixekizumab behandelt wurde, als er sich uns vorstellte, stimmte er einer vollständigen 3-monatigen Studie zu, während oral Methotrexat 15 mg/Woche hinzugefügt wurde.

Bei seiner 2-monatigen Nachbeobachtung berichtete der Patient über einen neuen, juckenden, roten Ausschlag an seiner suprapubischen Haut und seinen Flanken. Zwei Rasurbiopsien von seiner suprapubischen Haut und seinem Rücken zeigten eine Spongiose mit reichlich Eosinophilen. Die Arbeitsdiagnose war eine durch IL-17-induzierte ekzematöse Dermatitis versus überlagerte ACD. Der Patient lehnte die Epikutantestungen ab und entschied sich für eine Behandlung mit intramuskulärem Triamcinolon 80 mg, während Methotrexat auf 20 mg/Woche erhöht wurde.

Bei seiner 3-monatigen Nachbeobachtung berichtete der Patient, dass sich sein Ausschlag verschlechterte und sich nun auf seine Kopfhaut und seine Hände ausbreitete. Ixekizumab und Methotrexat wurden abgesetzt, und es wurde Dupilumab verabreicht. Drei Monate nach der Behandlung wurde eine Besserung der Symptome des Patienten um mindestens 90 % festgestellt, mit einer Resthautverdickung seiner Handflächen und einem Abschälen seiner Fingerspitzen, ohne dass es zu einem Rückfall seiner Psoriasis kam. Neun Monate nach Beginn der Verabreichung von Dupilumab waren bei dem Patienten, bei dem sich klassische psoriasiforme Plaques an Kopfhaut, Gesicht, Ellbogen, Knien, Oberschenkeln, Gesäßspalte und Eichel entwickelten, etwa 5 % der Körperoberfläche betroffen (Abb 1). An seiner linken Flanke wurde eine Rasurbiopsie durchgeführt, die Veränderungen zeigte, die mit Psoriasis übereinstimmten.

Spätere Epikutantests ergaben zahlreiche Kontaktallergene, darunter eine 2+ Reaktion auf Balsam aus Peru und eine 1+ Reaktion auf eine Duftstoffmischung. Insbesondere verkaufte die Frau des Patienten duftende Zimtkerzen und ätherische Öle, die sie im ganzen Haus verteilte.

Der Patient berichtete von Schwierigkeiten, alle Duftstoffe aufgrund der Art der Arbeit seiner Frau zu vermeiden. Dupilumab wurde abgesetzt und es wurde Upadacitinib 15 mg täglich verabreicht. Bei seiner 1-wöchigen Nachbeobachtung waren seine psoriasiformen Symptome vollständig abgeklungen (Abb 2). Zum heutigen Zeitpunkt erhält der Patient seit 24 Monaten täglich 15 mg Upadacitinib, und sowohl seine Psoriasis als auch seine ekzematöse Dermatitis sind abgeheilt.

Ein 45-jähriger Mann stellte sich in unserer Klinik mit einer weit verbreiteten psoriasiformen Dermatitis vor, die 30 % der Körperoberfläche betraf (Abb 3). Es wurde eine Rasurbiopsie durchgeführt, die die Diagnose Psoriasis bestätigte. Dem Patienten wurde Methotrexat mit einer Eskalation auf 20 mg/Woche oral verabreicht. Anhaltend erhöhte Leberenzyme veranlassten jedoch die Umstellung auf Certolizumab (Cimzia) 400 mg alle 2 Wochen. Nach 2 Monaten war eine Körperoberfläche von <1 % betroffen. Bei seiner 6-monatigen Nachbeobachtung hatten sich jedoch intensiv juckende, tief sitzende Bläschen an beiden Handflächen mit weit verbreiteter ekzematöser Dermatitis am Rumpf entwickelt (Abb 3). Rasurbiopsien ergaben eine spongiotische Dermatitis mit Eosinophilen. Die Differentialdiagnose war Tumor-Nekrose-Faktor-induzierte ekzematöse Dermatitis versus überlagerte ACD.

Certolizumab wurde abgesetzt, und der Patient erhielt Dupilumab 600 mg subkutan in Woche 0 und danach 300 mg alle 2 Wochen. Bei seiner 3-monatigen Nachbeobachtung war sein gesamter Oberkörper abgeheilt, er hatte jedoch anhaltende ekzematöse Flecken und Plaques an den Händen und am Unterarm, ohne dass seine Psoriasis zurückgekehrt war. Epikutantestungen ergaben eine 1+-Reaktion auf Duftstoffmischung und Lavendel. Interessanterweise handelte die Frau des Patienten mit Lavendel. Trotz Schutzkleidung und Vermeidung brach die Reaktion weiterhin an seinen Händen und Unterarmen aus.

Dupilumab wurde abgesetzt, und der Patient erhielt Upadacitinib 15 mg täglich. Bei seiner 2-monatigen Nachbeobachtung war die Psoriasis des Patienten vollkommen abgeklungen. Es kam jedoch zu einer Episode mit Gürtelrose an seinem T6-Dermatom, die mit Valacyclovir abheilte. Zum heutigen Zeitpunkt war die Psoriasis des Patienten mit Verabreichung von Upadacitinib 15 mg täglich über 12 Monate ohne Rückfall abgeklungen.

Biologische Therapien, die selektiv auf die Th2- und Th17-Immunwege abzielen, haben sich bei der Behandlung entzündlicher Erkrankungen als transformativ erwiesen. In der Literatur wurde jedoch über seltene Fälle von Ekzemen bei Patienten berichtet, die mit Biologika gegen Psoriasis behandelt wurden, oder über die Entwicklung einer de novo psoriatischen Dermatitis bei Patienten, die mit Dupilumab behandelt wurden. Dies wurde von einigen als «phänotypisches Umschalten» bezeichnet [2, 3, 5]. Nach der Erfahrung des Autors handelte es sich bei einigen dieser Fälle von phänotypischem Umschalten tatsächlich um Psoriasis mit koexistierender ACD, wie unsere 2 Fälle zu zeigen scheinen.

Dupilumab hat bei der Behandlung von ACD inkonsistente Ergebnisse gezeigt, während mehrere Fallberichte über orale JAK-Inhibitoren, die ACD erfolgreich behandeln, veröffentlicht wurden [6]. Tofacitinib (Xeljanz) behandelte nachweislich refraktäre partheniuminduzierte ACD mit durch die Luft übertragenen Allergenen, während Abrocitinib (Cibinqo) in der Lage war, einen Fall von ACD mit durch die Luft übertragenen Allergenen von Korbblütlern (Compositae) bei einem Patienten zu behandeln, der refraktär gegenüber topischen Steroiden und Dupilumab war [7, 8].

Angesichts der Bedeutung der JAK-Signalisierung bei immunvermittelten entzündlichen Erkrankungen haben JAK-Inhibitoren das Potenzial, gleichzeitig bestehende entzündliche Erkrankungen zu behandeln. Upadacitinib ist zugelassen für sowohl mäßige bis schwere AD als auch Psoriasis-Arthritis. In der zulassungsrelevanten Studie SELECT-PsA 1 betrug der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) 75/90/100 nach 16Wochen mit der 30 mg-Dosis 62/50/34 [9].

Obwohl beide Patienten relevante Kontaktallergene aufwiesen, können wir nicht nachweisen, dass dies die Ursache für die sekundäre ekzematöse Dermatitis war. Es ist denkbar, dass beide Patienten ein phänotypisches Umschalten von der Anwendung einer gezielten biologischen Therapie aufwiesen, obwohl die Verteilung und die Anamnese eher auf eine sekundäre ACD hindeuteten. Kürzlich wurde auch über einen Fall phänotypischen Umschaltens von Ekzemen zu Psoriasis unter Upadacitinib berichtet. Es könnte also eine Untergruppe von Patienten geben, bei denen Upadacitinib nicht wirkt [10]. Dennoch haben wir gezeigt, dass Upadacitinib bei 2 Personen Psoriasis mit gleichzeitig bestehender ACD wirksam behandelt hat.

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