Subtyp-spezifische Off-Label-Behandlung von Rosazea

Die Rosazea umfasst verschiedene klinische Manifestationen, die einzeln oder gemeinsam auftreten können, darunter Gesichtsrötungen, Papeln/Pusteln, phymatöse Veränderungen und okuläre Symptome. Eine effektive Behandlung der Krankheit gestaltet sich schwierig; es existieren nur wenige Rosazeaspezifische Behandlungen, und häufig ist eine Off-Label-Therapie erforderlich. Wir haben einige der in jüngster Zeit angeregten Off-Label-Behandlungen für Rosazea in Tabelle 1 und Tabelle 2 aufgelistet (die Quellen für Tabelle 1 und Tabelle 2 finden Sie im Online-Zusatzmaterial; www.karger.com/Article/FullText/511984). Rosazea wird mit einer Reihe von Komorbiditäten in Verbindung gebracht. Einige Komorbiditäten scheinen mit bestimmten Subtypen in Zusammenhang zu stehen, z.B. der papulopustuläre Subtyp mit gastrointestinalen Komorbiditäten [1], und die erythematös-teleangiektatische Rosazea (ETR) sowie die okuläre Rosazea mit neurologischen Erkrankungen [2, 3]. In dieser Arbeit stellen wir 2 Fälle von Rosazea vor, die dieser Auffassung gemäß wirksam mit einer symptomorientierten Off-Label-Therapie mit Nicht-Rosazea-Medikamenten behandelt wurden.

Im ersten Fall wurde ein 46-jähriger Mann behandelt, der sich mit einem akuten Krankheitsschub mit schmerzhaften, exsudierenden papulopustulösen Läsionen vorstellte, die vorwiegend den Nasenbereich betrafen. Die Läsionen standen mit Juckreiz, Brennen und einer erhöhten Empfindlichkeit der Nasenschleimhaut in Verbindung. Vor 10 Jahren wurde bei ihm Rosazea, vorwiegend vom papulopustulären Subtyp, diagnostiziert. Er war 4 Jahre lang mit Unterbrechungen mit topischem Metronidazol und später mit niedrig dosiertem oralem Isotretinoin behandelt worden, was eine gewisse Wirkung zeigte. Seit 2017 hatte er bei wiederkehrenden Läsionen auf topische Azelainsäure und topisches Metronidazol zurückgegriffen. Aufgrund der erhöhten Hautempfindlichkeit bei seinem aktuellen Krankheitsschub erwies sich die Anwendung der Azelainsäure als schmerzhaft. Da der Patient eine lang andauernde Antibiotikabehandlung mit Doxycyclin vermeiden wollte, beschlossen wir, zusätzlich zu seiner derzeitigen Erhaltungstherapie (topisches Metronidazol zweimal täglich) auch eine orale Behandlung mit Rifaximin 200 mg dreimal täglich für 3 Tage auszuprobieren. Fünf Tage nach Beginn der Behandlung mit Rifaximin hörte die Exsudation auf, die Läsionen heilten ab, und die Nase fühlte sich weniger geschwollen an (Abb 1). Ein diskretes subjektives Spannungsgefühl und Trockenheit der Haut bestanden weiterhin, konnten aber durch die fortgesetzte Anwendung von topischem Metronidazol gelindert werden.

Im zweiten Fall wurde eine 52-jährige Frau mit bekannter ETR behandelt. Sie litt an wiederkehrenden schmerzhaften und lähmenden Rötungen (Erythem, Ödeme und starkes Brennen), die tage- oder manchmal wochenlang andauerten. Die Krankheitsschübe waren mit Lichtempfindlichkeit und allgemeinem Unwohlsein/Krankheitsgefühl verbunden. Diese Schübe weisen eine gewisse Ähnlichkeit mit der neurologischen Störung Migräne auf, die sich bereits als mit Rosazea in Verbindung stehend erwiesen hat [3, 4]. Die Patientin berichtete nur über seltene Kopfschmerzen und keinerlei Migräne. Gegen die Krankheitsschübe hatte sie zuvor topisches Metronidazol und Brimonidintartrat ausprobiert, die zwar eine gewisse Wirkung auf das chronische Erythem, aber nicht auf die Krankheitsschübe hatten. Wir verabreichten orales Sumatriptan (50 mg) für die Schübe, was 30–60 Minuten nach der Einnahme zu einer signifikanten Verringerung des Brenngefühls, der Ödeme, des Erythems und der Schmerzen führte. (Abb 2). In den Tagen nach der Behandlung traten die Symptome nicht mehr auf. Die Patientin wendete orales Suma-triptan bei mehreren Schüben mit anhaltender Wirksamkeit an.

Wie in den vorliegenden Fällen veranschaulicht, scheint die Pathophysiologie der Rosazea multifaktoriell zu sein, wobei Cathelicidin- und Inflammasom-assoziierte Signalwege für Papeln und Pusteln involviert sind [5, 6], während neurogene Entzündungen mit der Freisetzung vasoaktiver Neuropeptide wie Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) bei der ETR möglicherweise stärker in Erscheinung treten [6]. Gastrointestinale Komorbiditäten wie eine Dünndarmfehlbesiedlung (SIBO) [1, 7, 8], eine Helicobacter-pylori-Infektion [8, 9], sowie das Reizdarmsyndrom sind bei Rosazea sehr verbreitet [8]. SIBO kann zu zirkulierenden Zytokinen führen, die Rosazea auslösen können [7, 10], und interessanterweise hat sich gezeigt, dass die Beseitigung von SIBO mit Rifaximin bei mehr als der Hälfte der Rosazea-Patienten zu einer Verbesserung der papulopustulären Symptome führt, was möglicherweise auf eine Wirkung auf die Darmbakterien, die Regulierung des Immunsystems oder eine entzündungshemmende Wirkung zurückzuführen ist [1, 11]. Rifaximin wird derzeit bei Rosazea klinisch erprobt (ClinicalTrials.gov NCT03864978). Rosazea wurde in Beobachtungsstudien immer wieder mit Migräne in Verbindung gebracht [3, 4]. Es ist unklar, wie Migräne und Rosazea genau zusammenhängen, aber es liegt nahe, dass sie gemeinsame pathophysiologische Mechanismen aufweisen [12]. Das signalgebende Neuropeptid CGRP wurde im Zusammenhang mit Migräne umfassend untersucht und es ist bekannt, dass es Gefäßerweiterungen und neurogene Entzündungen induziert [13]. Interessanterweise führt die Infusion von CGRP bei Migränepatienten zu Rötungen und kann Migräneanfälle auslösen [14]. Es wurde festgestellt, dass das Migränepräparat Sumatriptan die Freisetzung von CGRP blockiert [15], was die Wirkung im vorliegenden Fall erklären könnte.

Es scheint, dass Rosazea nicht als eine homogene Krankheit betrachtet werden sollte, sondern dass die Subtypen unter dem Oberbegriff Rosazea möglicherweise Endotypen mit unterschiedlichen pathophysiologischen Mechanismen darstellen, die mit verschiedenen Organsystemen, z.B. dem Darm oder dem Gehirn, in Zusammenhang stehen. Daher können für eine effektivere Behandlung von Rosazea in Zukunft die Endotypen mit den jeweiligen verwandten Komorbiditäten bedacht werden.

Die Autoren haben keine ethischen Konflikte offenzulegen. Die Patienten erteilten nach erfolgter Aufklärung ihre schriftliche Einwilligung zur Veröffentlichung ihrer Fälle (einschließlich der Veröffentlichung von Bildern). Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki II aus dem Jahr 1964 durchgeführt, wobei Überarbeitungen bis zur Generalversammlung von Brasilien 2013 einflossen.

Die Autoren haben in Bezug auf diese Fälle keine Interessenskonflikte zu erklären.

Keine.

Dr. Wienholtz war an der Konzeption, dem Design, der Interpretation und der Erstellung des Manuskripts beteiligt. Dr. Ashina trug zur Akquisition, zum Design, zur Interpretation und zur Erstellung des Manuskripts bei. Dr. Thyssen war an der Konzeption, dem Design, der Interpretation und der Erstellung des Manuskripts beteiligt. Dr. Egeberg war an der Akquisition, der Konzeption, dem Design, der Interpretation und der Erstellung des Manuskripts beteiligt. Alle Autoren haben das Manuskript in seiner finalen Fassung gelesen und genehmigt.