Fallbericht: Dupilumab: eine vielversprechende Behandlungsoption für die lineare bullöse IgA-Dermatose bei Erwachsenen mit schwerem Juckreiz Open Access

Die lineare bullöse IgA-Dermatose (LABD) ist eine seltene vesikulobullöse Autoimmunerkrankung, die in polymorphen Formen mit erythematösen Papeln, Blasen, Bläschen und Erosionen auftreten kann. Das charakteristischste Merkmal sind die kreisförmig angeordneten Bullae, die auch als «Perlenkette» beschrieben werden. Der Goldstandard für die Diagnose ist die direkte Immunfluoreszenz (DIF), die lineare Ablagerungen von Immunglobulin A (IgA) entlang der Basalmembranzone (BMZ) zeigt [1]. Die Erstlinientherapie sollte aus Dapson und Steroiden bestehen [2, 3], obwohl auch Sulfasalazin bei LABD wirksam ist [2]. Das Dapson-induzierte Hypersensitivitätssyndrom (DHS) ist eine lebensbedrohliche unerwünschte Arzneimittelwirkung, die mit HLA-B*1301 in Verbindung gebracht wird. Aus Gründen der Patientensicherheit ist ein genetisches Screening auf HLA-B*1301 in asiatischen Populationen vor einer Dapson-Therapie gerechtfertigt [4, 5]. Wir berichten hier über einen Fall von LABD, der unter einer Kombinationstherapie mit Steroiden und Sulfasalazin nicht gut kontrolliert war. In Erwartung der HLA-Genotypisierung wurde Dupilumab erfolgreich eingesetzt, um den starken Juckreiz des Patienten zu kontrollieren. Unseres Wissens ist dies der erste Bericht über die Anwendung von Dupilumab bei LABD bei Erwachsenen.

Ein 52-jähriger Mann stellte sich in unserer Klinik mit seit 1 Monat bestehenden juckenden Bullae vor. Die Läsionen traten zunächst an den unteren Extremitäten auf und breiteten sich dann allmählich auf Gesicht und Rumpf aus, ohne die Schleimhäute zu befallen. Er wurde im örtlichen Krankenhaus 1 Woche lang mit Aciclovir behandelt, ohne dass eine Besserung eintrat. Anamnestisch bestand eine Hypertonie und keine familiäre oder psychosoziale Vorbelastung. Die körperliche Untersuchung ergab diffuse, pralle Blasen mit seröser oder blutiger Flüssigkeit auf erythematösem, ödematösem Grund. Teile der Blasen waren «perlenkettenartig» angeordnet. Die Läsionen waren über Gesicht, Rumpf, Gliedmaßen und Hände verteilt (Abb 1A, B). Die Mundschleimhaut und die Genitalschleimhaut waren nicht befallen, die oberflächlichen Lymphknoten waren nicht vergrößert, und die systematische körperliche Untersuchung war unauffällig. Eine Biopsie zeigte eine subepidermale Blase mit neutrophilen Infiltraten und eine Infiltration von Lymphozyten und Neutrophilen um die oberflächlichen Gefäße in der Dermis (Abb 2). Die DIF zeigte lineare IgA-Ablagerungen in der BMZ (Abbildung nicht gezeigt), was den klinischen Verdacht auf LABD bestätigte. Wir führten auch eine indirekte Immunfluoreszenz im Serum durch, die negativ für Dsg1, Dsg3, BP180 und BP230 war. Die LABD muss vom bullösen Pemphigoid (BP) und der Dermatitis herpetiformis (DH) unterschieden werden. Sie gehören alle zu den subepidermalen vesikulären Autoimmunerkrankungen und präsentieren sich als Erythem und pralle Bläschen oder Blasen mit starkem Juckreiz. Die Hämatoxylin/Eosin (H&E)-Färbung zeigt in der Regel subepidermale Bläschen mit einer Infiltration von Entzündungszellen in der Dermis. BP180- und/oder BP230-Antikörper sind bei BP immer positiv. Die Diagnose hängt normalerweise von der DIF ab. LABD zeigt eine lineare Verteilung von IgA in der BMZ, BP manifestiert sich als lineares C3 und/oder IgG in der BMZ, und DH ist durch granuläre IgA-Ablagerungen in der dermalen Papillarschicht gekennzeichnet.

Es wurde ein genetisches Screening auf HLA-B*1301 durchgeführt und eine Behandlung mit mittelstark dosierten Kortikosteroiden (Methylprednisolon 40 mg/Tag) begonnen. Nach 3 Behandlungstagen hatte der Patient immer noch mehr als 10 neue Blasen täglich und litt unter starkem Juckreiz. Sulfasalazin wurde in einer Dosis von 1 g/Tag hinzugefügt. Nach 3 weiteren Behandlungstagen hatte sich der starke Juckreiz nicht gebessert und der Patient konnte nachts nicht durchschlafen, wobei die numerische Ratingskala (NRS) für Juckreiz einen Spitzenwert von 10 erreichte. Noch bevor die Ergebnisse des genetischen Screenings vorlagen, wurden 600 mg Dupilumab subkutan verabreicht. Der Juckreiz ließ am nächsten Tag deutlich nach, und der Patient konnte schließlich mit einem Spitzenwert von 3 auf der Pruritus-NRS friedlich einschlafen. Die Ergebnisse des genetischen Screenings zeigten, dass der Patient HLA-B*1301-negativ war, und Dapson wurde in einer Dosis von 100 mg/Tag verabreicht. Der Verlauf der Behandlung ist in Tabelle 1 dargestellt. Nach 1 Monat Behandlung waren der Hautausschlag und der starke Juckreiz gut unter Kontrolle (Abb 1C, D).

LABD ist eine seltene subepitheliale vesikulobullöse Autoimmun­erkrankung, die durch IgA-Autoantikörper verursacht wird und sowohl Kinder als auch Erwachsene betrifft. Systemisches Dapson ist die häufigste Erstlinientherapie, weitere Alternativen sind systemische Glukokortikoide, Sulfonamide, intravenöses Immunglobulin, Arituximab usw. [6]. Vor der Behandlung mit Dapson sollte unbedingt ein Screening auf HLA-B*1301 durchgeführt werden, da HLA-B*1301 in asiatischen Populationen mit DHS assoziiert ist [4].

Dupilumab ist ein vollständig humaner monoklonaler Antikörper, der die gemeinsame Rezeptorkomponente für Interleukin-4 und Interleukin-13 blockiert und dadurch die Produktion nachgeschalteter Zytokine reduziert [7]. Dupilumab ist für die Behandlung von atopischer Dermatitis, Asthma und anderen bullösen Dermatosen, insbesondere BP, zugelassen [8, 9]. LABD weist viele Gemeinsamkeiten mit BP auf. Klinisch handelt es sich bei beiden um Bläschen über einem ödematösen Erythem, die gewöhnlich von starkem Juckreiz begleitet werden. Pathologisch handelt es sich um epidermale Bläschen mit entzündlicher Zellinfiltration. Die meisten Patienten mit LABD weisen IgA-Antikörper gegen die 97-kDa- und 120-kDa-Antigene in der BMZ auf, die extrazelluläre Fragmente des BP-Antigens 2 (BP180) sind [1, 10]. In seltenen Fällen wird die NC16A-Domäne von BP180 auch in LABD gefunden [11]. Es wurde postuliert, dass LABD eine IgA-Reaktion auf BP-Immunantigene darstellt. Wir haben daher versucht, die LABD mit Dupilumab zu behandeln, und eine gute Reaktion erzielt. Unseres Wissens wurden bisher nur 2 Fälle von LABD bei Kindern erfolgreich mit Dupilumab behandelt [12, 13].

In diesem Fall sprach der Patient nicht gut auf Kortikosteroide in Kombination mit Sulfasalazin an. Dupilumab wurde zur Linderung des starken Juckreizes eingesetzt, bevor die Ergebnisse des Gentests vorlagen, und erzielte ein gutes Ansprechen. Diese Studie deutet darauf hin, dass Dupilumab eine Alternative für LABD-Patienten sein könnte, die Kontraindikationen gegen Dapson oder eine Resistenz gegen herkömmliche Therapien haben. Der tatsächliche Wirkmechanismus von Dupilumab bei LABD ist jedoch noch nicht vollständig geklärt. Die Immunprofile in der Läsion und im peripheren Blut von LABD-Patienten müssen geklärt werden, und in Zukunft werden klinische Studien durchgeführt, um die Wirksamkeit von Dupilumab zu bestätigen.

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Wang L, Peng J, Chen J. Case report: Dupilumab: a promising treatment option for adult linear IgA bullous dermatosis with severe pruritus. Front Immunol. 2024;15:1409556. (10.3389/fimmu.2024.1409556) © 2024 Wang, Peng und Chen (Übersetzung), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).