Abstract
Background: Benralizumab is effective in the treatment of eosinophilic asthma and is being investigated for the treatment of other eosinophil-associated diseases. Reports on the use of benralizumab for the treatment of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA) are limited to case reports and small case series. Methods: We conducted a multicentre, retrospective study including EGPA patients treated with off-label benralizumab. The primary endpoint was the rate of complete response defined as no disease activity (Birmingham Vasculitis Activity Score=0) and a prednisone dose ≤4 mg/day. Partial response was defined as no disease activity and a prednisone dose ≥4 mg/day. Results: Sixty-eight patients were included, including 31 (46%) who had previously received mepolizumab. The use of benralizumab was warranted by uncontrolled asthma in 54 (81%), persistent ear, nose and throat (ENT) manifestations in 27 (40%) and persistent glucocorticoids (GCs) use in 48 (74%) patients. Median (IQR) follow-up after starting benralizumab was 23 (9–34) months. Thirty-three patients (49%) achieved a complete response, 24 (36%) achieved a partial response and 10 (15%) did not respond. Among the 57 patients who initially responded, 10 (18%) eventually required further line treatments. GCs were discontinued in 23 patients (38%). Prior mepolizumab use was associated with a higher rate of primary failure (26.7% vs 5.4%, p=0.034) and less frequent GCs discontinuation (14.8% vs 55.9%, p=0.001). Vasculitis flares occurred in 7 patients (11%) and were associated with histological evidence of vasculitis and/or antineutrophil cytoplasmic antibodies positivity at benralizumab initiation (p=0.004).
Abstract aus Cottu A, Groh M, Desaintjean C, et al.: Benralizumab for eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. Ann Rheum Dis 2023;82:1580–1586.
Transfer in die Praxis von Dr. Panagiota Xanthouli (Heidelberg)
Was ist bekannt?
Die Therapie mit Mepolizumab, ein monoklonaler Antikörper gegen Interleukin (IL)-5, ist für die Behandlung der refraktären eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) zugelassen. In der MIRRA-Studie haben signifikant mehr Patienten auf die Therapie mit Mepolizumab versus Placebo angesprochen, obwohl 47% von den behandelten Patienten am Ende der Studie nicht in Remission waren. Die Stärke der Depletion der Eosinophilen spielt hierbei eine zentrale Rolle [1].
In mehreren retrospektiven Studien konnte ein hervorragendes Ansprechen von therapierefraktären EGPA-Patienten auf die Therapie mit Benralizumab gezeigt werden. Benralizumab ist ein humanisierter monoklonaler Antikörper gegen die IL-5-Rezeptor-Untereinheit alpha (IL-5Rα). Das Medikament fördert die Depletion der Eosinophilen sowie die Aktivierung der Zytotoxizität (Apoptose) und führt zu einer deutlichen Abnahme der zirkulierenden Eosinophilen und der Eosinophilen, die sich im Gewebe aufhalten [2].
Cottu et al. überprüften retrospektiv (Zeitraum: 2/2019–2/2023, Follow-up-Zeit: 23 Monate) und multizentrisch Patienten mit EGPA, die Benralizumab wegen therapierefraktären Asthmas erhalten haben.
Die Remission war wie folgt definiert (primärer Endpunkt):
– Vollständig: Birmingham-Vaskulitis-Aktivitätsscore (BVAS) = 0 und Prednisolon-Dosis maximal 4 mg/Tag
– Teilremission: BVAS = 0 und Prednisolon > 4 mg/Tag
Insgesamt wurden 68 Patienten untersucht, fast die Hälfte hatten zuvor schon Mepolizumab erhalten (46%). Die Behandlung mit Benralizumab erfolgte aufgrund des hohen Steroidbedarfs (74%), des unkontrollierten Asthmas (81%) und der Hals-Nasen-Ohren (HNO)-Symptomatik (40%). Eine vollständige Remission kam bei 49% und eine partielle Remission bei 36% der Patienten vor. Steroidfrei waren anschließend 38% der Patienten.
Ineffektivität
Das fehlende Ansprechen auf Benralizumab war signifikant mit der vorherigen Ineffektivität von Mepolizumab (p = 0,026) assoziiert. Patienten, die weiterhin Steroide benötigten, waren ebenfalls signifikant häufiger mit Mepolizumab vorbehandelt (p = 0,0014) (Tab 1). Etwa 11% der Patienten hatten ein Rezidiv der Vaskulitis unter der Therapie bekommen (4 Mononeuritis, 3 Hautpurpura, 5 Arthralgien, 1 EGPA-assoziierte Glomerulonephritis). Risikofaktoren für ein Rezidiv waren die Positivität für zytoplasmatische Anti-Neutrophilen-Antikörper (ANCA) und der histologische Nachweis einer Vaskulitis bei der Therapieinitiierung. 15% der Patienten haben kein Ansprechen gezeigt.
Sicherheit
Die Therapie war in der Mehrheit gut verträglich. Von den eingeschlossenen Patienten entwickelten 9 Asthmaschübe, 1 einen HNO-Schub, 3 Injektionsreaktionen und 4 eine Vaskulitis und mussten die Therapie abbrechen. Infektionen sind während des Follow-ups aufgetreten: 2 invasive Aspergillosen, 1 Erysipel, 1 bakterielle Pneumonie und 2 COVID-19-Infektionen. Von diesen Patienten hatten 4 gleichzeitig eine zusätzliche immunmodulatorische Therapie erhalten.
Prädiktoren für das Ansprechen
Asthmapatienten mit hohem fraktionierten exhalierten Stickstoffmonoxid (FENO) und Eosinophilie im Sputum sprechen bekannterweise besser auf Benralizumab an.
Das Ansprechen von therapierefraktären EGPA-Patienten auf die Benralizumab-Behandlung war sehr gut (49%). In der MIRRA-Studie haben insgesamt 32% der Patienten auf Mepolizumab angesprochen. Ein direkter Vergleich zwischen den Studien ist allerdings nicht möglich. Die EGPA-Patienten konnten unter Benralizumab rasch die Steroiddosis reduzieren und gleichzeitig adäquat auf die Therapie ansprechen.
Vom Nebenwirkungsprofil her entsprachen die klinische Realität und die Ergebnisse den Zulassungsstudien. Die Therapie wird insgesamt gut vertragen. In der MANDARA-Studie konnte die Wirksamkeit von Mepolizumab und Benralizumab (nicht überlegen zu Mepolizumab) bei Patienten mit therapierefraktärer EGPA gezeigt werden. Die Studie erschien vor kurzem im New England Journal of Medicine [3]. Zu beachten wäre, dass Patienten mit kritischer Organbeteiligung in keiner der Studien eingeschlossen waren.
Blick in Ihre klinische Praxis
Benralizumab könnte eine Alternative zur Behandlung der therapierefraktären EGPA werden und führt zur Remission und gleichzeitiger rascher Prednisolon-Dosisreduktion. Mit IL-5-Inhibitoren vorbehandelte Patienten sprechen auf die Therapie mit Benralizumab weniger an und benötigen eine höhere kumulative Steroiddosis.
Disclosure Statement
Keine Interessenskonflikte.
