Kutanes mikrovaskuläres Okklusionssyndrom als erste Manifestation eines katastrophalen Lupus-assoziierten Antiphospholipid-Antikörper-Syndroms: ein Fallbericht

Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist eine seltene Autoimmunerkrankung bei Kindern. Das pädiatrische APS scheint nicht ausreichend erkannt zu werden, da es keine allgemein anerkannten und überprüften Kriterien gibt. Für die meisten Forscher gilt der Begriff «pädiatrisches APS», wenn die Klassifizierungskriterien für APS im Erwachsenenalter bei Patienten unter 18 Jahren erfüllt sind [1‒3]. Das pädiatrische APS und das APS bei Erwachsenen weisen unterschiedliche Labor- und klinische Merkmale auf. Bei Erkrankungen im Erwachsenenalter überwiegt der Anteil der Frauen deutlich, während bei Erkrankungen im Kindesalter die Geschlechterverteilung ausgeglichener ist [4].

Das katastrophale APS (CAPS) ist ein ernster medizinischer und potenziell lebensbedrohlicher Zustand, wenn sich Verschlüsse im mikrovaskulären System auf kritische Organe wie Herz, Lunge und Nieren ausdehnen. Bei Kindern ist die Prognose für das CAPS schlecht, etwa ein Viertel der CAPS-Patienten sterben an den Folgen [1, 2].

Das Auftreten von systemischen thromboembolischen Ereignissen ist bei APS-Patienten häufig dokumentiert. Einer der besonderen Aspekte der Thrombose ist das Vorhandensein einer isolierten Mikrothrombose. Das kutane mikrovaskuläre Okklusionssyndrom (MVOS) ist eine auffällige Form der Mikrothrombose, die sich in der Haut manifestiert. Es handelt sich um eine Gruppe klinisch bedeutsamer Hautläsionen, die durch retiforme Purpura, fulminante Purpura, nichtentzündliche blande Nekrosen und Hautgeschwüre gekennzeichnet sind [5].

In seltenen Fällen kann eine kutane Manifestation, einschließlich Livedo reticularis, nekrotisierender Vaskulitis, Thrombophlebitis, Ulzerationen oder spitzer subungualer Hämatome, die Erstmanifestation eines APS sein. Darüber hinaus wurden beim pädi­atrischen APS in Ausnahmefällen epidermale Nekrosen und intravaskuläre Thrombosen in den Hautgefäßen beobachtet [6].

Eine Schädigung der Gefäßwände oder eine Obstruktion des Gefäßlumens (thrombotische oder embolische Erkrankung) sind zwei mögliche Mechanismen, die den natürlichen Blutfluss beeinträchtigen können. Die Identifizierung der Mechanismen, die eine retiforme Purpura verursachen, kann bei der Bestimmung der Ätiologie dieses wichtigen dermatologischen Zeichens helfen. Die Anwendung eines systematischen Ansatzes fördert die Präzision und Schnelligkeit der Diagnose und die Suche nach einer geeigneten Behandlung [5].

Es ist klar, dass die Haut potenziell in den Verlauf des APS involviert sein kann. In diesem Zusammenhang sollten sich alle bewusst sein, dass bei pädiatrischem APS gleichzeitig kutane Mi­krothromben in Form einer retiformen Purpura auftreten können. Nur in wenigen Fällen wurde die dermatologische Manifestation eines kutanen MVOS bei pädiatrischem APS mit oder ohne systemischen Lupus erythematodes (SLE) dokumentiert, was darauf hindeutet, dass das Problem unterdiagnostiziert ist [7].

Hier berichten wir über einen pädiatrischen Fall von Lupus-assoziiertem APS bei einem Kind, der sich als kutanes MVOS präsentierte. Die Bedeutung des aktuellen Berichts liegt darin, dass das gleichzeitige Auftreten von kutanen Mikrothromben bei pädia­trischem APS bekannt sein sollte.

Ein 7-jähriger iranischer Junge ohne auffällige Vorgeschichte wurde mit starken Schmerzen im rechten Daumen, Unruhe, Veränderungen der Hautfarbe und Schwellungen an beiden Händen, Füßen und Lippen in die Notaufnahme gebracht. Der Patient und seine Eltern hatten in der persönlichen und familiären Vorgeschichte keine rheumatologischen Erkrankungen oder Thromboembolie-Vorfälle angegeben.

Eine Woche vor der Einlieferung traten bei ihm allmählich akrale Farbveränderungen sowie eine bläuliche Verfärbung der Lippen und Zunge in Verbindung mit leichtem Fieber auf; nach Beginn der Symptome wurde er für 3 Tage ins Krankenhaus eingewiesen und erhielt intravenös Cephazolin. Die kutane Untersuchung ergab eine bläuliche Verfärbung an akralen Stellen, einschließlich der Ohren, Hände, Füße, des Mundes und der Streckseiten der Gliedmaßen, in Kombination mit starken Schmerzen (Abb 1 und 2). Zu den auffälligen Befunden gehörten beidseitige, nicht ausbleichede und retikuläre purpurne Plaques am Daumen der rechten Hand und am zweiten und dritten Zeh des rechten Beins sowie ischämische Nagelbetten an den Daumen, die schmerzempfindlich waren. Die auffälligsten Läsionen sind 2 cm mal 3 cm groß.

Er hatte einen Blutdruck von 110/80 mmHg und eine Herzfrequenz von 130 Herzschlägen pro Minute. Seine Atemfrequenz betrug 30 Atemzüge/Minute, die Sauerstoffsättigung lag bei 98% bei Raumluft. Der distale Puls an allen vier Extremitäten zeigt keine Auffälligkeiten. In den ersten 24 Stunden nach der Aufnahme entwickelten sich bei ihm rasch dunkelrote und vesikulobullöse Formationen, die sich zu den sichtbaren ischämischen Läsionen entwickelten. Das Abdomen war weder aufgebläht noch empfindlich; es gab keine Lymphadenopathie oder Hepatosplenomegalie. Die Mund- und Vaginalschleimhaut erschien normal. Abgesehen von den Hautverletzungen begann das Kind einige Stunden vor seiner Einlieferung ins Krankenhaus unruhig zu werden, was seine Interaktionsfähigkeit beeinträchtigte.

Während des Krankenhausaufenthalts und der anschließenden Nachuntersuchung ergaben die Laboranalysen erhöhte Werte von Anti-beta-2-Glykoprotein I (gesamtes Anti-β₂GPI = 19,1 U/ml (Normalbereich: < 16 U/ml)), Anticardiolipin-IgG (aCL-IgG = 15,1 U/ml (Normalbereich: < 10 U/ml)), Lupus-Antikoagulans (LAC = 90 (Normalbereich: < 40)) und der Erythrozytensedimentationsrate (ESR = 103 mm/h). Positive antinukleäre Antikörper (ANA), Anti-Doppelstrang-DNA (ds-DNA)-Antikörper und Hypokomplementämie wurden beim Thrombophilie-Screening festgestellt (Table 1). Bei der Röntgenaufnahme des Brustkorbs, der Computertomografie des Gehirns, der Abdomensonografie, der Echokardiografie und der Dopplersonografie der Gliedmaßen des Patienten wurden keine abweichenden Befunde festgestellt.

Am ersten Aufnahmetag kam es zu einer Bewusstseinsveränderung, die sich durch Unruhe äußerte und nicht allein durch die Beschwerden in den purpurnen Bereichen der Akren erklärt werden kann.

Der Behandlungsplan des Patienten wurde durch Breitbandantibiotika und drei Kortikosteroid-Therapiestöße (Methylprednisolon 10 mg/kg) ergänzt, die dann am siebten Tag des Krankenhausaufenthalts auf orales Prednisolon (1 mg/kg/Tag) und therapeutisches Heparin umgestellt wurden. Außerdem erhielt er jeden zweiten Tag eine Plasmapherese, 5-mal insgesamt.

24 Stunden nach Beginn der Behandlung war eine Verbesserung des Bewusstseins festzustellen. Die ekchymotischen Läsionen an den Füßen lösten sich nach dem sechsten Tag der Therapie auf. Auch die perioralen ekchymotischen Läsionen wurden gemildert. Aufgrund der klinischen Untersuchung und der Laborbefunde ist die mögliche Diagnose einer kutanen MVOS bei APS wahrscheinlich (Abb 2).

Nach 2-wöchiger Behandlung wurde der Patient mit Prednisolon und Enoxaparin entlassen und es wurde ihm geraten, sich erneut beim Kinderrheumatologen vorzustellen. Bei der Nachuntersuchung und der Wiederholung des Labortests, der einen Anti-β2GPI-IgG-Wert von 1,22, einen Anti-β2GPI-IgM-Wert von 0,97 und einen aCL-IgG-Wert von 2,64 ergab, wurde die Diagnose eines Lupus-assoziierten APS gestellt, und der Patient wurde einer regelmäßigen Nachuntersuchung unterzogen (Abb 3).

Wir haben ein Kind beschrieben, dessen kutanes MVOS sich als neurologische Beteiligung, retiforme Purpura und digitale Gangrän nach einem SLE-assoziierten APS manifestierte und das erfolgreich mit Plasmapherese über einen femoralen Zugang behandelt wurde.

Das kutane MVOS wird in der Regel durch thrombotische, infektiöse oder embolische Phänomene verursacht und kann dazu genutzt werden, damit verbundene kritische systemische Erkrankungen zu erkennen und potenziell lebensbedrohliche und organbedrohende Komplikationen durch eine sofortige Identifizierung und Behandlung der begleitenden Erkrankungen zu verhindern [8]. Kutane Läsionen im Zusammenhang mit MVOS werden häufig fälschlicherweise als kutane Vaskulitis identifiziert oder als systemische Erkrankungen fehlinterpretiert [9]. Beim CAPS ist die Erkennung dieser klinischen Symptome, die häufig dem Auftreten einer Thrombose vorausgehen, von entscheidender Bedeutung für eine möglichst frühzeitige angemessene Behandlung [10].

Die Unruhe unseres Patienten war nicht ausschließlich auf die Beschwerden in den purpurnen Bereichen der Akren zurückzuführen, sondern vielmehr auf eine Veränderung des Bewusstseinsgrades des Patienten. Studien zufolge könnten Antiphospholipid-Antikörper und aktivierte Entzündungsmediatoren eine Rolle bei der Entstehung bestimmter neurologischer Zusammenhänge spielen. APS induziert einen hyperkoagulierbaren Zustand, was erklären könnte, warum thromboembolische zerebrovaskuläre Episoden bei Menschen mit APS häufiger auftreten. Eine zerebrale Thrombose ist häufig die Ursache für neurologische Symptome; daher können viele verschiedene Faktoren, einschließlich erhöhter Spiegel von Antiphospholipid-Autoantikörpern (aPL), Homocystein, Fibrinogen, Protein C, Protein S und Antithrombin III, als Risikofaktoren angesehen werden [1].

Der therapeutische Ansatz unseres Patienten umfasste eine Kombination aus Antikoagulation und Steroiden sowie den Versuch, durch Plasmapherese eine schnelle Senkung des aPL-Titers zu erreichen. Die Infektion wird als ein auslösender Faktor für das CAPS angesehen. Fieber und Leukozytose bei der Vorstellung können auf eine Erkrankung hinweisen, die das CAPS ausgelöst hat [2]. Daher wurden in unserem Fall Breitband-Antibiotika verschrieben, die nach 8 Tagen aufgrund der negativen Ergebnisse der Blutkultur abgesetzt wurden.

Die bei unserem Patienten beobachteten dermatologischen Merkmale grenzen die Differenzialdiagnose auf das kutane MVOS ein, das durch eine klinisch signifikante Hautläsion definiert ist, die sich als retiforme Purpura und blande Nekrose ohne Entzündung manifestiert. Obwohl dermatologische Manifestationen unspezifisch und nicht in den Klassifizierungskriterien enthalten sind, können diese Anomalien das erste Merkmal sein und sind daher für die Identifizierung dieser Krankheit von wesentlicher Bedeutung [11].

APS und kutane Läsionen im Zusammenhang mit einem MVOS werden häufig als kutane Vaskulitis fehldiagnostiziert oder als systemische Erkrankungen interpretiert; dementsprechend ist eine rasche und angemessene Behandlung entscheidend für den Ausgang des MVOS [12]. Aus diesem Grund ist es notwendig, mit diesen kutanen Merkmalen vertraut zu sein und zu erkennen, wann eine Untersuchung auf ein APS durchgeführt werden sollte.

Obwohl das pädiatrische APS eine erhebliche Morbidität verursachen kann, bleibt es eine schwierig zu diagnostizierende Erkrankung. Ein pädiatrisches APS geht, wahrscheinlich häufiger als das APS bei Erwachsenen, mit einer Vielzahl von neurologischen, dermatologischen und hämatologischen Symptomen einher (sowohl bei Kindern mit Lupus als auch bei Kindern mit primärem APS). Daraus folgt, dass es für Kinderärzte wichtig ist, sich des seltenen Auftretens eines CAPS als ersten Hinweis auf ein APS bewusst zu sein. Der detaillierte klinische Verlauf, insbesondere die kutanen Manifestationen, sollten erfasst und gründlicher untersucht werden.

BAN: Verfassen und Bearbeiten des Manuskripts, Datenerhebung, Überarbeitung des Manuskripts und Genehmigung der endgültigen Fassung; NSH: Verfassen des ersten Entwurfs, Durchsicht der Literatur und Illustration der Abbildungen; AGH, HR: Überarbeitung des Manuskripts, Patientenmanagement und Konzeptualisierung; BS, SHB: Überarbeitung des Manuskripts, Erhebung der zugeordneten Daten und Patientenmanagement; MPB: Bearbeitung des Manuskripts und Erhebung der zugeordneten Daten. Alle Autoren haben die zu veröffentlichende endgültige Fassung genehmigt. Alle Autoren verpflichten sich, für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich zu sein, einschließlich der Untersuchung und Lösung von Problemen, die die Genauigkeit oder Integrität eines jeden Teils der Arbeit betreffen.

Die Autoren dieses Artikels erhielten keine finanzielle Unterstützung für ihre Forschung, die Abfassung des Artikels oder die Veröffentlichung.

Auf schriftliche Anfrage stellt der korrespondierende Autor die zur Untermauerung der Ergebnisse und Schlussfolgerungen verwendeten Daten zur Verfügung.

Genehmigung und Zustimmung zur Teilnahme durch die Ethikkommission

Die Ethikkommission der Isfahan University of Medical Sciences in Isfahan, Iran, genehmigte den ethischen Inhalt dieses Berichts (IR.ARI.MUI.REC.1401.099). Voraussetzung für die Teilnahme an der Studie war die Unterzeichnung einer schriftlichen Einverständniserklärung, die vom Patienten unterzeichnet wurde.

Die schriftliche Einwilligung des gesetzlichen Vertreters des Patienten zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde eingeholt. Eine Kopie der schriftlich erteilten Einwilligung liegt beim Chefredakteur des Journal of Medical Case Reports zur Einsichtnahme vor.

Die Autoren bestätigten, dass sie keine konkurrierenden Interessen im Zusammenhang mit den Forschungszielen, der Autorenschaft oder der Veröffentlichung dieses Artikels haben.

Hosseini NS, Babaei S, Rahimi H, Gheissari A, Sedaghat B, Pourmahdi-Boroujeni M, Abtahi-Naeini B: Cutaneous microvascular occlusion syndrome as the first manifestation of catastrophic lupus-associated antiphospholipid antibody syndrome: a case report. J Med Case Rep. 2023;17(1):375. (DOI: 10.1186/s13256-023-04068-9). © 2023 The Author(s) (Übersetzung; Acknowledgements und Abbreviations gekürzt), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).

Die Literatur ist unter https://karger.com/kai/article/doi/10.1159/000535813 abrufbar.