Importance/background: Several diagnostic criteria have been developed to effectively diagnose systemic lupus erythematosus (SLE). Three criteria are most common, namely the American College of Rheumatology (ACR)-1997, the Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC)-2012, and the European League Against Rheumatism (EULAR/ACR)-2019. Whether they also apply to juvenile SLE is unclear. Objective: To examine the diagnostic accuracy of ACR-1997, SLICC-2012, and EULAR/ACR-2019 for juvenile SLE. Data sources: A comprehensive search of PubMed, Cochrane, and Embase was conducted up to 26 March 2022. Study selection: We included all study designs in which patients had any index tests for ACR-1997, SLICC-2012, or EULAR/ACR-2019; both full-text papers and conference abstracts published in English were used. Exclusion criteria were as follows: (1) case reports; (2) adult subjects; or (3) did not report sufficient information to acquire true positive, false positive, true negative, and false negative values of diagnostic criteria. Data extraction and synthesis: Two authors independently screened studies, extracted relevant data, and assessed the risk of bias. Main outcomes and measures: First, a meta-analysis of the diagnostic accuracy of EULAR/ACR-2019 and a hierarchical summary receiver operating characteristic (HSROC) model was performed to estimate sensitivity and specificity with 95% confidence intervals (CIs). We then carried out a network meta-analysis to compare the performances of these three diagnostic criteria. Results: In total, 17 relevant studies that included 2339 juvenile SLE patients were eligible to analyze pooled accuracy. In the meta-analysis, 10 studies (1613 cases) reported the diagnostic performance of EULAR/ACR-2019, showing a pooled sensitivity of 0.92 (95% CI, 0.89–0.95), pooled specificity of 0.89 (0.77–0.95), and area under HSROC of 0.96 (0.94–0.97). In the network meta-analysis, the SLICC-2012 (0.94, 0.92–0.96) had the highest sensitivity, followed by EULAR/ACR-2019 (0.93, 0.90–0.95), and ACR-1997 (0.78, 0.72–0.82); the ACR-1997 (0.96, 0.92–0.98) demonstrated the highest specificity. EULAR/ACR-2019 (0.92, 0.87–0.96) and SLICC-2012 (0.92, 0.86–0.96) had the similar specificity. Conclusions and relevance: We found that the applicability of the new EULAR/ACR-2019 criteria in juvenile SLE is not yet the best diagnostic tool. Trial registration: PROSPERO CRD42022321514.

Keywords:
Childhood-onset, Diagnosis, Juvenile, Meta-analysis, Pediatric, SLE

Abstract aus Chang L-S, Huang P-Y, Kuo H-C: Diagnostic accuracy of the American College of Rheumatology-1997, the Systemic Lupus International Collaborating Clinics-2012, and the European League Against Rheumatism-2019 criteria for juvenile systemic lupus erythematosus: A systematic review and network meta-analysis. Autoimmun Rev 2022;21:103144. DOI: 10.1016/j.autrev.2022.103144

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Die Klassifikationskriterien der European League Against Rheumatism (EULAR) und des American College of Rheumatology (ACR) für den systemischen Lupus erythematodes (SLE) sind mittlerweile 3 Jahre alt. Zahlreiche Publikationen haben die Kriterien extern validiert. Besonders interessant sind Studien zum juvenilen SLE, weil Kinder und Jugendliche mit SLE nicht Teil der EULAR/ACR-Kohorten waren. Zudem ist denkbar, dass es bei Kindern mit SLE wirkliche Unterschiede gibt. Chang und Kollegen führten nun eine systematische Literatursuche und Metaanalyse dieser Studien zum juvenilen SLE durch.

Sie konnten 10 verschiedene Studien mit insgesamt 1613 Patientinnen und Patienten identifizieren. Alle 10 Studien verglichen die EULAR/ACR-Kriterien mit den ACR-Kriterien, 8 zusätzlich mit den Kriterien der Systemic Lupus International Collaborating Centers (SLICC)-Gruppe. Gepoolt hätten die EULAR/ACR-Kriterien nach der Metaanalyse eine Sensitivität von 92% und eine Spezifität von 89%. Allerdings gab es zwischen den inkludierten Studien ziemlich dramatische Unterschiede – die Spezifität schwankte zwischen 38% und 100%. Studien, die vor der Vollpublikation der EULAR/ACR-Kriterien (mit annehmbar fehlenden Informationen) durchgeführt wurden, zeigten extrem niedrige Werte. Die 38% beruhen zudem auf nur 8 Patienten.

Die Autoren führten für den Vergleich mit den älteren Kriterien zudem eine Varianzanalyse (ANOVA) über insgesamt 17 Studien durch. Die EULAR/ACR-Kriterien hatten in dieser Analyse eine Sensitivität von 93% im Vergleich zu 94% für die SLICC-Kriterien und 83% für die ACR-Kriterien. Die ACR-Kriterien zeigten eine Spezifität von 93%, die SLICC-Kriterien und EULAR/ACR-Kriterien erreichten 92%.

Die Autoren fanden keine Anhaltspunkte für eine Verzerrung. Allerdings bestehen, für die Metaanalyse unsichtbar, in mehreren Studien systematische Fehler. Neben diagnostischer Unschärfe haben viele der externen Validierungsstudien ein Problem mit der Zuordnung (Attribution), die ein wesentliches Merkmal der EULAR/ACR-Kriterien ist. Während die früheren Kriterien Ausnahmen für verschiedene Einzelkriterien festlegten, darf für die EULAR/ACR-Kriterien ein Kriterium nur dann für den SLE gerechnet werden, wenn es keine wahrscheinlichere andere Ursache gibt.

Liegen Antikörper gegen cyclische citrullinierte Peptide (CCP) vor, darf eine anti-CCP-positive Arthritis nicht als Lupusarthritis gerechnet werden, weil die rheumatoide Arthritis viel wahrscheinlicher ist. Im Umgang mit Patientinnen und Patienten, die vor uns sitzen, ist das intuitiv wie in der Diagnosestellung. Bei Datenbanken müssen hingegen für die Berechnung der Spezifität die Nicht-SLE-Diagnosen darauf geprüft werden, ob sie nicht die Symptome erklären. Wenn das der Fall ist, müssen die Punkte dafür abgezogen werden, in der Regel manuell. Ein Teil der Studien hat diesen Schritt offenbar versäumt, und das führt zu der niedrigen Spezifitätsabschätzung.

Insgesamt zeigt diese Metaanalyse eine respektable Sensitivität der EULAR/ACR-Kriterien, deutlich höher als die der ACR-Kriterien. Sie unterschätzt aber die Spezifität und kommt daher aus meiner Sicht zu falschen Schlüssen.

Fazit für die Praxis

Auch wenn die Klassifikationskriterien nicht für die Diagnose gemacht sind, erkennen sie auch den Großteil aller Kinder und Jugendlichen mit SLE. Die Spezifität ist eher eine wissenschaftliche Frage.

Martin Aringer hat auf EULAR-Seite das Steering Committee für die EULAR/ACR-Kriterien geleitet. Finanzielle Interessenskonflikte zu diesem Thema liegen nicht vor.

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