IgG4-assoziierte Erkrankung mit gastrointestinaler Beteiligung: Fallberichte und Literaturübersicht

Die IgG4-assoziierte Erkrankung (IgG4-RD) ist eine chronische, systemische und autoinflammatorische Erkrankung, die durch das Immunsystem vermittelt wird. Obwohl diese Krankheit als «autoinflammatorisch» eingestuft werden kann, hat sie in Wirklichkeit viele typische autoimmune Manifestationen, wie Gelbsucht, Müdigkeit, Gelenkschmerzen, vergrößerte Drüsen usw. Die wichtigsten klinischen Merkmale der Erkrankung sind Schwellung, Fibrose und Sklerose der betroffenen Organe. Die Konzentration von IgG4 im Serum ist deutlich erhöht. Die betroffenen Gewebe und Organe sind von einer großen Anzahl von Lymphozyten infiltriert, die Keimzentren bilden, insbesondere IgG4-positive Plasmazellen. Die Krankheit kann verschiedene Organe betreffen, z.B. die Bauchspeicheldrüse, die Gallenblase, Lymphknoten, das Auge, die Schilddrüse, die Lunge, die Niere, die Prostata und die Haut [1]. Die Gallenblase ist eines der am häufigsten betroffenen Organe bei IgG4-RD. Es ist jedoch selten, dass IgG4-positive Zellen den Verdauungstrakt infiltrieren, und die meisten Fälle einer IgG4-assoziierten Magenerkrankung zeigen bei der Endoskopie Tumoren und werden nach einer Operation diagnostiziert. Daher ist es schwieriger, sie bei Patienten zu erkennen, die in der Endoskopie eine Gastritis aufweisen. In dieser Studie wird über die Fälle von 2 Patienten mit IgG4-RD mit einer raumfordernden Läsion des Gallengangs berichtet. Bei den Patienten wurde schließlich eine IgG4-RD mit Beteiligung des Verdauungstrakts durch mehrere diagnostische Strategien dia-gnostiziert. Wir überprüfen die damit verbundenen Diagnosen und Therapien, um mehr Informationen für die klinische Praxis bereitzustellen.

Vorgestellt wurde ein 52-jähriger Mann, der seit mehr als einem Monat an gelbem Urin und Blähungen im Bauchraum sowie seit 20 Tagen an gelblicher Haut und Sklera litt. Es gab keine offensichtliche Ursache für die Dunkelfärbung des Urins, die sichtbare Blähung des Bauches oder die Abneigung gegen fettige Speisen. Der Patient war jedoch nicht besorgt über diese Symptome. Nach 10 Tagen entwickelte er eine gelbliche Haut und Sklera. Es traten jedoch weder Fieber, Müdigkeit, Hautjucken, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen noch eine signifikante Veränderung des Körpergewichts auf. Daher begab sich der Patient in ein örtliches Krankenhaus, um einen Test auf abnorme Leberfunktionswerte durchzuführen. Die Bildgebung zeigte eine Obstruktion des hilären Gallengangs und eine hiläre Besetzung des Gallengangs. Dementsprechend war ein hiläres Cholangiokarzinom wahrscheinlich. Nach Aufnahme des Patienten wurden entsprechende Laboruntersuchungen durchgeführt. Die Leberfunktionswerte, einschließlich AST, ALT, ƴGT, ALP und Gesamtbilirubin, waren alle erhöht. Die Autoimmunantigen-Spektren waren negativ. Der IgG4-Subtyp-Test ergab einen IgG4-Spiegel von 5,22 g/l (Normalwert 0,03–2,01 g/l), der deutlich über der oberen Grenze des Normalbereichs lag. Infektionsbezogene Indikatoren (C-reaktives Protein und Procalcitonin) und Tumormarker wiesen keine Anomalien auf. Andere Untersuchungen (biochemischer Vollblut-Basistest, Schilddrüsenfunktionstest, Koagulationstest, Serumproteinelektrophorese, Immunglobulinspiegel) waren normal. Die Doppler-Ultraschalluntersuchung von Leber, Gallenblase und Milz ergab, dass die Innendurchmesser des linken Lebergangs, des rechten Lebergangs und des Hauptgallengangs jeweils etwa 0,72 cm, 0,86 cm bzw. 1,06 cm betrugen. Dieses Ergebnis deutete darauf hin, dass die Gallengänge innerhalb und außerhalb der Leber erweitert waren. Der Hauptgallengang war nicht klar dargestellt, und in Teilbereichen war eine Hypoechoizität zu erkennen. Raumfordernde Läsionen konnten nicht ausgeschlossen werden. Der Patient unterzog sich außerdem einer Computertomographie (CT), einer Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) und einer Magnetresonanztomographie (MRT) des Abdomens (Abb 1). Die Farbdoppler-Sonographie der Submandibulardrüse zeigte mehrere hypoechoische Echos in den beidseitigen Submandibulardrüsen. Neben der linken Submandibulardrüse wurde ein 2,82×1,18 cm großes hypoechoisches Echo festgestellt. Die Farbdoppler-Sonographie der oberflächlichen Lymphknoten zeigte eine Schwellung der beidseitigen Lymphknoten des Halses und der supraklavikulären Fossa Grad 4. Geschwollene Lymphknoten Grad 2 wurden beidseitig in den axillären und inguinalen Bereichen festgestellt. Die Gastroskopie zeigte, dass die Schleimhaut des Magenantrums dünn und uneben war. Dies wies auf eine atrophische Gastritis hin. Die Größe und Form der Duodenalpapille waren normal. Wir führten eine Nadelbiopsie der linken submandibulären Drüse, des linken submandibulären Lymphknotens und des Schleimhautgewebes des Magenantrums durch. Die pathologische Diagnose zeigte (Abb 2) eine Hyperplasie des fi-brösen Gewebes der linken submandibulären Drüse und eine Infiltration von Lymphozyten. Lymphozyten und Plasmazellen infiltrierten die Submukosa des Magenantrums. Die Ergebnisse der immunhistochemischen Analyse waren wie folgt: Die linken submandibulären Drüsenzellen waren positiv für IgG4 (+75/High Power Field (HPF)), CK (epithelial +), CD3 (+), CD20 (+), Ki-67 (5%+); die Zellen des linken submandibulären Lymphknotens waren positiv für IgG4 (+25/ HPF), CK (epithelial +), CD3 (interregional +), CD20 (follikulär +), Ki-67 (5% +); und das Gewebe der Magenantrumschleimhaut war positiv für IgG4 (+75/HPF), CK (epithelial+), CD3 (+), CD20(+), CD138(+), Ki-67 (10 %+). Wegen der atrophischen Gastritis wurde beim Patienten ein Test auf H. pylori durchgeführt. C13-Harnstoff-Atemtests und Urease-Tests von Magenschleimhautgewebe waren negativ. In der endoskopischen Histologie wurde kein H. pylori nachgewiesen. Beim Patienten wurden schließlich IgG4-assoziierte Erkrankungen (IgG4-assoziierte Pankreatitis, IgG4-assoziierte Sialadenitis, IgG4-assoziierte sklerosierende Cholangitis und IgG4-assoziierte Magenerkrankung) diagnostiziert. Der Patient erhielt einmal täglich 40 mg Methylprednisolon intravenös. Nach 3 Tagen intravenöser Verabreichung bekam der Patient stattdessen 32 mg Metoprolol oral. Die Dosis wurde pro Woche um eine Tablette reduziert. Die endgültige Dosis wurde bei 4 mg gehalten. Gleichzeitig wurden Silibinin-Kapseln zum Schutz der Leber verschrieben. Eine symptomatische Säuresuppression und eine Calcitriol-Supplementierung waren erforderlich. Die Nachbeobachtung des Patienten wurde fortgesetzt. Nach 3-monatiger Verabreichung des Medikaments waren der Blähbauch, der gelbe Urin sowie die gelbliche Haut und Sklera verschwunden. Es traten keine unerwünschten Wirkungen wie Fieber oder ein Elek-trolyt-Ungleichgewicht auf. Die IgG4-Werte waren auf 0,88 g/l gesunken und lagen damit im normalen Bereich. Obwohl die Gastroskopie immer noch eine atrophische Gastritis zeigte, war die Immunhistochemie der Magenschleimhautbiopsie negativ für IgG4.

Vorgestellt wurde ein 65-jähriger Mann, der seit 3 Monaten unter Müdigkeit und Ödemen an beiden unteren Extremitäten litt. Vor einem Monat hatte der Patient das Gefühl, dass sich seine Müdigkeit verschlimmert hatte, begleitet von einer Dunkelfärbung des Urins. Die Leberfunktionswerte, einschließlich AST, ALT, ƴGT, ALP und Gesamtbilirubin, waren alle erhöht. Der IgG4-Subtyp-Test ergab einen IgG4-Spiegel von 7,69 g/l. Die Ergebnisse des Lymphknoten-Ultraschalls zeigten, dass auf beiden Seiten des Halses, der Fossa supraclavicularis und der submandibulären Drüse mehrere Lymphknoten mit einer Größe von 1–2 cm festgestellt wurden. Die Ohrspeicheldrüsen und die Tränendrüsen auf beiden Seiten waren vergrößert, und die Echos waren ungleichmäßig reduziert. Das erweiterte CT des Abdomens zeigte einen Gallenstein und eine dicke Dickdarmwand mit geschichteter Verstärkung. Deshalb unterzog sich der Patient einer Magen-Darm-Endoskopie. Die Endoskopie ergab eine chronisch atrophische Gastritis und mehrere Dickdarmpolypen. Wir haben die Pathologie der submandibulären Drüse, des Magengewebes und der Darmpolypen untersucht. Die pathologische Dia-gnose zeigte (Abb 3) die Infiltration von IgG4-Zellen. Die Ergebnisse der immunhistochemischen Analyse waren wie folgt: Die submandibulären Drüsenzellen waren positiv für IgG4 (40/HPF), CD38 (+); das Magengewebe war positiv für IgG4 (15/ HPF), CK (epithelial +), CD38 (interregional +), CEA (+), Ki-67 (80% +); und Darmpolypen waren positiv für IgG4 (+40/HPF), CD38 (interregional +), Ki-67 (95%+). Bei dem Patienten wurde schließlich eine IgG4-assoziierte Magen-Darm-Erkrankung diagnostiziert. Nachdem der Patient ins Krankenhaus eingeliefert worden war, erhielt er Medikamente zum Schutz der Leber und zur Verringerung der Gelbsucht wie Ursodeoxycholsäure und Bicyclol. Unter der mehr als einmonatigen Therapie verbesserten sich die Symptome deutlich und die Leberfunktionswerte wurden allmählich besser. Die Nachuntersuchungen sind derzeit noch nicht abgeschlossen.

Ein erhöhter IgG4-Serumspiegel kann bei vielen Krankheiten auftreten, z.B. bei IgG4-RD, autoimmunen Lebererkrankungen, Tumoren und Virushepatitis. IgG4-RD ist die häufigste Ursache für erhöhte Werte von IgG4 im Blutserum. Studien haben gezeigt, dass die Sensitivität von Serum-IgG4 > 135 mg/dl für die Diagnose von IgG4-RD 97,0% und die Spezifität 79,6% beträgt. Eine IgG4≥2,8 g/l kann helfen, IgG4-RD von Nicht-IgG4-RD-Erkrankungen zu unterscheiden und den Grad der Organbeteiligung sowie das Risiko eines Rückfalls zu beurteilen [2]. Aber auch andere Krankheiten können zu einem Anstieg von IgG4 führen. Die Studie von Yang zeigte, dass 22,2% der Patienten ohne IgG4-RD rheumatische Erkrankungen mit erhöhtem IgG4 [3] hatten. Auch kann eine Erhöhung von IgG4 bei Allergien, Tumor- und infektionsassoziierten Krankheiten beobachtet werden [4].

Die Rolle von IgG4 im Immunsystem spiegelt sich in vielen Aspekten wider. Erstens führt die Heterogenität des Fab-Segments aufgrund der einzigartigen strukturellen Merkmale von IgG4 zu geringerer Flexibilität und der Unfähigkeit, Immunkomplexe zu bilden [5]. Zweitens kann das Fc-Segment von IgG4 das Komplement C1q nicht aktivieren [6], was zu einer niedrigen Komplementaffinität gehört. Es kann den klassischen Komplementweg und die Entzündungszellen nicht aktivieren, um das Antigen zu beseitigen. Es hat also eine gewisse entzündungshemmende Schutzwirkung. Zweitens fördert IgG4 das Auftreten und die Entwicklung bösartiger Tumoren durch Immuntoleranz und Mechanismen der Immunflucht [7]. Obwohl IgG4 eine schützende Wirkung zu haben scheint, ist es dennoch pathogen. Die IgG4-Spiegel sind bei einigen Immunkrankheiten erhöht und korrelieren positiv mit dem Schweregrad. Ob IgG4 bei IgG4-RD pathogen ist, sollte jedoch weiter untersucht werden. Die Th2-Immunantwort spielt eine wichtige Rolle bei IgG4-RD. Th2-Zytokine (IL-4, IL-10, IL-13) werden in geschädigtem IgG4-RD-Gewebe und peripheren Monozyten stark ausgeprägt. Es hat sich gezeigt, dass IL-4 und IL-13 die Umwandlung von IgG1 in IgG4 fördern [8]. Dieser Prozess erfordert die Erkennung durch T- und B-Zellen. Die Zytokine der CD4+ T-Zellen und der follikulären T-Helferzellen (Tfhs) spielen also auch bei der IgG4-RD eine wichtige Rolle.

Akiyama [9] stellte fest, dass der Anstieg des Serum-IgG4-Spiegels mit dem Tfh2-Subtyp von Tfhs zusammenhängt. Tfh2-Zellen können naive B-Zellen dazu bringen, sich in Plasmazellen zu differenzieren und IgG4 zu produzieren. Interleukin 4 (IL-4) und Interleukin 21 (IL-21), die von Tfh2-Zellen sezerniert werden, sind an diesem Prozess beteiligt. Mattoo [10] fand heraus, dass der Gehalt an zytotoxischen CD4+ T-Zellen im peripheren Blut von Patienten mit IgG4-RD signifikant erhöht und direkt proportional zur IgG4-Konzentration war. CD4+ zytotoxische T-Lymphozyten (CTL) exprimieren SLAMF7, Perforin, Granzyme, IL-1, TGF und Interferon γ, die bei der IgG4-RD-Pathologie eine wichtige Rolle bei der chronischen Entzündung und Fibrose spielen können. Die histopathologische Diagnose der IgG4-RD umfasst eine dichte lymphoplasmatische Infiltration, Fibrose und obliterative Phlebitis. Daher sind Zytokine, die an der Erhöhung von IgG4 beteiligt sind, wichtig für die pathologischen Veränderungen.

Regulatorische T-Zellen (Treg-Zellen) in IgG4-RD-Läsionen produzieren IL-10 und TGF-β. IL-10 wird mit dem Antikörperwechsel von B-Zellen und TGF-β mit Gewebefibrose in Verbindung gebracht [11]. Darüber hinaus weist mehr als die Hälfte der IgG4-RD-Patienten eine Hypokomplementämie auf, die möglicherweise mit IgG4 zusammenhängt. Der Anti-F(ab’)2-Antikörper, auch bekannt als Anti-Gelenk-Antikörper (AHA), ist ein für rheumatoide Arthritis spezifischer Antikörper. IgG4 wird in F(ab)’2-Fragmente zerlegt. F(ab)’2 und AHA-Immunkomplexe können das Komplement aktivieren, was zu einem niedrigen Komple-mentgehalt im Blut führt [12].

Nach Diagnose haben wir die betroffenen Organe des Patienten identifiziert. Eines der am häufigsten beteiligten Organe bei IgG4-RD ist die Bauchspeicheldrüse, und die daraus resultierende Erkrankung wird als IgG4-assoziierte Pankreatitis bezeichnet. Die Diagnose stützt sich hauptsächlich auf typische bildgebende Befunde und Laboruntersuchungen. Bei der bildgebenden Untersuchung des Patienten wurde eine Fülle und Schwellung der Bauchspeicheldrüse festgestellt, und dieser Befund in Verbindung mit den IgG4-Indikatoren führte zur Diagnose einer IgG4-assoziierten Pankreatitis [13]. Die Beteiligung der Gallenwege bei IgG4-RD wird als IgG4-assoziierte sklerosierende Cholangitis (IgG4-RSC) bezeichnet. Die IgG4-RD hat keine spezifischen klinischen Manifestationen und ist häufig mit einer Autoimmunpankreatitis verbunden. Sie kann diagnostiziert werden, wenn bei bildgebenden Untersuchungen eine hohe IgG4-Konzentration im Serum in Kombination mit einer Gallengangsstenose festgestellt wird. IgG4-RSC wird je nach Lage der Gallengangsstriktur wie folgt in 4 Typen eingeteilt: Typ 1: Stenose des unteren Hauptgallengangs; Typ 2: diffuse Stenose der intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge; Typ 3: Gallengangs- und untere Hauptgallengangsstenose im Hilusbereich; und Typ 4: Gallengangsstenose im Hilusbereich [14]. Den bildgebenden Befunden dieses Patienten zufolge hatte er eine IgG4-RSC vom Typ 4. Die größte Herausforderung bei der Diagnose dieses Patienten war die Unterscheidung zwischen IgG4-RSC und Cholangiokarzinom. Allerdings gibt es immer noch signifikante Unterschiede zwischen IgG4-RSC und Cholangiokarzinom. Was die klinische Manifestation betrifft, so können Patienten mit Gallenblasenkrebs unter Steatorrhoe und Bauchschmerzen leiden. Dies wird bei Patienten mit IgG4-RSC selten berichtet [15]. Eine deutliche Erhöhung der Tumormarker ist für die Diagnose des Cholangiokarzinoms von großer Bedeutung. Da die klinischen Manifestationen, die bildgebenden Verfahren und die pathologischen Befunde dieses Patienten schwer zu erhalten waren, konnten wir zunächst nicht ausschließen, dass sowohl eine IgG4-RSC als auch ein Cholangiokarzinom vorlag. Es wurde eine konservative Medikamentenstrategie gewählt (Meprednison, Silibinin-Kapseln, Omeprazol, Calcitriol). Glücklicherweise verbesserte sich der Zustand des Patienten nach der Behandlung mit Hormonen deutlich, was beweist, dass die Hormontherapie bei diesem Patienten wirksam war. Dadurch konnte die Diagnose eines Cholangiokarzinoms ausgeschlossen werden.

Zu unserer Überraschung stellten wir fest, dass die Patienten eine gastrointestinale Beteiligung aufwiesen, was bei der IgG4-Erkrankung seltener vorkommt und leicht übersehen wird. Derzeit gibt es nur wenige Fälle von IgG4-RDs, die den Verdauungstrakt betreffen. Eine Metaanalyse deutet darauf hin, dass das relative Risiko für IgG4-RD und Magenkrebs 1,69 erreichen kann [16]. Skorus U untersuchte Fälle von IgG4-assoziierten Erkrankungen, die den Magen betreffen. Bei diesem systematischen Review traten nur bei 3 der 9 Patienten gastrointestinale Beschwerden auf, und die Läsionen wurden bei den anderen Patienten zufällig gefunden. Die meisten Patienten hatten submuköse Tumoren, und nur einer hatte Magengeschwüre. In der neuesten Literatur wurden 39 IgG4-RD-Patienten mit gastroösophagealer Beteiligung zusammengefasst, und nur 40% der Patienten hatten typische Magenmanifestationen. Bei den meisten Läsionen bei Patienten mit Magenbeteiligung handelte es sich um entzündliche Tumoren, Geschwüre, knotige Läsionen, Bereiche mit chronischer Gastritis und bösartige Läsionen [17].

Tabelle 1 zeigt die Fälle von IgG4-assoziierten Magenerkrankungen, die in Artikeln auf PUBMED [18-28] veröffentlicht wurden. Die meisten Patienten hatten Tumoren und wurden nach der Operation durch die Pathologie diagnostiziert, und die Krankheit kann im Zusammenhang mit Suppressor-T-Zellen stehen. Della-Torre stellte die Hypothese auf, dass die Entstehung von IgG4-RD auf die Wirkung von T- und B-Zellen auf bestimmte spezifische Antigene zurückzuführen ist [8]. Eine langfristige chronische Immunreaktion wird ausgelöst, und Suppressor-T-Zellen bieten eine Umgebung für Entzündungsfaktoren in dieser Immunantwort. Suppressor-T-Zellen spielen auch eine wichtige Rolle bei der Entstehung bösartiger Tumoren. IgG4 steht in engem Zusammenhang mit dem Auftreten und der Entwicklung von Tumoren durch Immunflucht und Fluchttoleranz. In der Studie zum Melanom [29], induziert IL-10 eine Immunantwort vom Th2-Typ, um die Produktion von IgG4 zu stimulieren und Interferon und TNF zu reduzieren, wodurch die Tumorzell-Phagocytose reduziert und die Antitumor-Immunantwort gehemmt wird. In einer Studie zu Speiseröhrenkrebs [30] hemmte IgG4 die klassischen Immunreaktionen durch sein Fc-Fragment, das mit den Fc-Fragmenten des krebsspezifischen IgG1 reagierte. IgG4 konkurriert mit IgG1 bei der Reaktion auf Fc-Rezeptoren von Immuneffektorzellen. Daher hilft ein lokal erhöhtes IgG4 dem Krebs, sich dem lokalen Immunangriff zu entziehen, und es fördert indirekt das Krebswachstum. Ob der spezifische Mechanismus auch für die Verbindung zwischen Magenkrebs und IgG4 gilt, muss jedoch noch weiter erforscht werden, um den möglichen Mechanismus in menschlichen Krebsproben und tierischen Tumormodellen durch eine große Anzahl von In-vitro- und In-vivo-Techniken zu untersuchen. Nur bei sehr wenigen Patienten konnten durch die Gastroskopie andere Magenerkrankungen diagnostiziert werden. Ähnlich wie im vorangegangenen Bericht wurde bei den beiden Fällen eine IgG4-RD mit Beteiligung des Magen-Darm-Trakts und mit erhöhtem IgG4 diagnostiziert, was durch eine endoskopische Biopsie und eine immunhistochemische IgG4-Färbung bestätigt wurde. Anders ist es jedoch, wenn bei unseren Patienten durch Symptome, Tests, Untersuchungen und Pathologie eine IgG4-RD diagnostiziert wurde. Bei der Untersuchung der betroffenen Organe wurde ein routinemäßiges endoskopisches Screening durchgeführt, um die Beteiligung des Magen-Darm-Trakts zu bestätigen. Und bei den Patienten aus unseren Fällen wurde eine atrophische Gastritis und multiple Dickdarmpolypen durch die Endoskopie diagnostiziert, was eine besondere und erstaunliche Entdeckung bei IgG4-RD-Patienten ist. Außerdem kann IgG4-RD nicht nur den Magen betreffen, sondern auch auf den Magen beschränkt sein. Patienten mit Multiple-Organ-IgG4-RD sind hauptsächlich ältere Männer und haben oft erhöhte IgG4-Serumspiegel. Im Gegensatz dazu betrifft die isolierte gastrische IgG4-RD hauptsächlich weibliche Patienten mit normalem IgG4-Serum. Der Unterschied zwischen den beiden Krankheitsbildern muss jedoch weiter untersucht und bestimmt werden. Es ist wichtig zu wissen, dass die Serum-IgG4-Konzentration nur bei einer kleinen Anzahl von Patienten vor der Operation gemessen wird. Daher wird der Magen bei IgG4-RD oft ignoriert.

Die Häufigkeit von IgG4-assoziierten Erkrankungen nimmt allmählich zu. Die klinischen Erscheinungsformen sind vielfältig, und die betroffenen Organe sind weit verteilt. Daher ist es notwendig, bei klinischen Untersuchungen auf das Screening von mehreren Organen zu achten. Neben bösartigen Tumoren muss auch die Möglichkeit von IgG4-assoziierten Erkrankungen in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Vorliegen von Läsionen, die den Gallenraum ausfüllen.

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Die Studien mit menschlichen Teilnehmenden wurden vom First Affiliated Hospital der China Medical University geprüft und genehmigt. Die Patient/innen erteilten ihre schriftliche Einwilligung zur Teilnahme an dieser Studie. Für die Veröffentlichung der in diesem Artikel enthaltenen potenziell identifizierbaren Bilder oder Daten wurde die schriftliche Zustimmung der Personen eingeholt.

YL konzipierte die Studie. XZ und XJ haben den ursprünglichen Entwurf verfasst. LG stellte den Fall zusammen. XLin und XLi stellten das Foto zur Verfügung. XZ und YL überprüften und redigierten. Alle Autoren haben am Artikel mitgewirkt und die vorgelegte Fassung genehmigt.

Zhang X, Jin X, Guan L, Lin X, Li X, Li Y: IgG4-Related Disease With Gastrointestinal Involvement: Case Reports and Literature Review. Front Immunol. 2022;13:816830 (DOI: 10.3389/fimmu.2022.816830). ^© 2022 Zhang, Jin, Guan, Lin, Li and Li (Übersetzung), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).