Ein fallbasierter Ansatz für neue Richtungen in der Ernährungstherapie bei Morbus Crohn: ein Denkanstoß

Inzidenz und Prävalenz der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn (Crohn’s disease, CD) und Colitis ulcerosa (ulcerative colitis, UC) sind in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich gestiegen. Über 3,5 Millionen Menschen in den USA und Europa leiden an einer dieser beiden Krankheiten, die derzeit chronisch und unheilbar sind [1].

Jüngste Daten deuten darauf hin, dass die Entzündung bei Morbus Crohn durch Ernährungsfaktoren verursacht werden kann, die das Mikrobiom, die Darmbarriere oder die angeborene Immunität negativ verändern können [2-4]. Diese Auffassung wird von epidemiologischen Studien gestützt, die westliche Diäten mit Krankheiten in Verbindung bringen und umgekehrt eine Verringerung der Krankheitsinzidenz bei Patienten belegen, die sich mediterran ernähren [2, 5]. Dies hat zu einem Wiederanstieg des Interesses an Ernährungstherapien geführt. Bis vor kurzem beschränkte sich die evidenzbasierte Ernährungstherapie bei Morbus Crohn auf die exklusive enterale Ernährung (exclusive enteral nutrition, EEN), die durch den Ausschluss nicht identifizierter diätetischer Komponenten zu wirken scheint, welche das Darmmikrobiom oder die Darmbarriere beeinträchtigen. Wie sich zeigte, war sie Kortikosteroiden bei der Induktion einer Remission und bei der Linderung der Schleimhautentzündung überlegen [6-8]. EEN stellt eine hochwirksame Induktion einer Remissionstherapie dar, die bei 60 bis 80% der Patienten mit neu auftretendem luminalem Morbus Crohn eine Remission induzieren kann. Sie ist jedoch schwierig durchzuführen, erfordert erhebliche Anstrengungen des Personals, um die Kinder dazu zu bringen, sich ausschließlich ohne feste Nahrung zu ernähren, und es existiert für sie keine wirksame Erhaltungsstrategie.

Wenn die Ernährung Entzündungen auslöst, ist ein nachhaltigerer und patientenfreundlicherer Ernährungsansatz erforderlich, der eine langfristige Reduzierung der Exposition und eine nachhaltige Remission und Heilung der Schleimhaut ermöglicht. Eine langfristige Strategie hätte das Potenzial für eine diätetische Monotherapie, um die Belastung durch die Immunsuppression zu reduzieren, und eine patientenfreundliche Ernährung würde es mehr Patienten ermöglichen, eine Ernährungstherapie durchzuführen.

Der nächste Schritt hin zu einer wirksameren und langfristigeren Ernährungstherapie bestand darin, die möglichen Nahrungsmittel zu identifizieren, die mit Morbus Crohn in Zusammenhang stehen, eine Ernährungstherapie auf Grundlage des Ausschlusses dieser Nahrungsbestandteile zu entwickeln, und gleichzeitig den Zugang zu unbedenklicher Vollwertkost zu ermöglichen. Die Morbus-Crohn-Ausschlussdiät (CDED) mit oder ohne ergänzende partielle enterale Ernährung (partial enteral nutrition, PEN) ist eine Ernährungstherapie der nächsten Generation, die sich in einer randomisierten kontrollierten Studie als genauso wirksam wie EEN bei der Induktion einer Remission und einer Herabsetzung der Entzündungsreaktion erwiesen hat, jedoch eine bessere Verträglichkeit und anhaltende Remission zeigte [3]. In dieser Studie wurde auch der Mechanismus identifiziert, wie eine Ernährungstherapie das Mikrobiom beeinflussen könnte: So könnte sie die Dysbiose verändern und die Darmpermeabilität verringern. Zudem zeigte sich in dieser Studie, dass eine vorkonzipierte diätetische Veränderung des Mikrobioms eine erfolgreiche Strategie beim Erreichen eines klinischen Ziels sein kann. Diese aktuelle Studie stellt bestehende Konzepte einer optimalen Therapie bei Morbus Crohn infrage und wirft zudem die Frage auf, wie eine Ernährungstherapie mit EEN und die CDED eingesetzt werden sollten und in Zukunft eingesetzt werden könnten. In der folgenden fallbasierten Diskussion werden einige dieser Konzepte besprochen.

Dr. Arie Levine: Eine 6 bis 8 Wochen dauernde exklusive enterale Ernährung, bestehend aus einer flüssigen polymeren Nahrung ohne Zugang zu anderen Lebensmitteln, ist seit mehr als einem Jahrzehnt die tragende Säule der Ernährungstherapie. Sie ist bei der Induktion einer Remission nützlich, jedoch nicht nachhaltig. Die CDED ist eine mehrstufige Diät mit hohem Eiweißgehalt und niedrigem Fettgehalt, die darauf ausgelegt ist, diätetische Bestandteile auszuschließen, die eine durch viele Proteobakterien/wenige Firmicutes verursachte Dysbiose hervorrufen, die Biofilme oder Schleimhautbakterien ermöglichen können, und die die Barrierefunktion oder die Mechanismen bei der Ausscheidung von Bakterien beeinträchtigen [2]. Sie fungiert auch als obligatorische Quellen für nützliche Ballaststoffe. Sie ist in eine 12-wöchige Einleitungsphase und eine dritte Erhaltungsphase untergliedert, was einen schrittweisen Zugang zu mehr Lebensmitteln alle 6 Wochen und uneingeschränkte Mahlzeiten ermöglicht. Diese Diät beinhaltet gewöhnliche unverarbeitete Vollwertlebensmittel wie Obst und Gemüse, Hühnerfleisch, Eier, Reis und Kartoffeln und kann mit flüssiger Nahrung kombiniert werden, damit zusätzliche Eiweiß- und Kalziumquellen bereitgestellt werden, um das Wachstum und die Wiederherstellung eines schlanken Körperbaus zu gewährleisten [2, 3]. Wir haben kürzlich aufgezeigt, dass sie bei der Induktion einer Remission genauso wirksam ist wie EEN und bei einer nachhaltigen Remission und Entzündungsminderung einer EEN-basierten Strategie überlegen ist. Auf mikrobiologischer Ebene wurden Proteobakterien abgebaut und Firmicutes und Bacteroides aufgebaut, während die intestinale Permeabilität wiederhergestellt wurde [3]. Die erste Phase dauert 6 Wochen und beinhaltet weniger Ballaststoffe als Phase 2, da bis zum Nachlassen der Entzündung eine luminale Verengung bestehen kann. In der ersten Phase werden keine Lebensmittel zugeführt, die wir als potenziell schädlich identifiziert haben. Die zweite Phase ist eine Step-down-Phase, die mehr Obst und Gemüse enthält, wobei in Woche 10 fast alle Früchte und jede Art von Gemüse erlaubt sind. Sie beinhaltet zudem begrenzte Mengen an Brot und rotem Fleisch (potenziell schädliche Lebensmittel) sowie Hülsenfrüchten (die zu einer Symptomverschlimmerung führen können), um die Lebensqualität zu erhöhen.

In dem kürzlich in Gastroenterology veröffentlichten Paper[3] konnte gezeigt werden, dass eine 12 Wochen andauernde CDED mit PEN bei Kindern mit leichtem bis moderatem neu auftretendem Morbus Crohn bei der Induktion einer Remission und der Herabsetzung der Entzündungsreaktion sehr wirksam ist. Dr. Levine, wie wirksam ist sie für längerfristige Ziele oder bei Patienten mit schwerer Erkrankung? Können Kinder und Erwachsene die Diät über längere Zeit aufrechterhalten?

Im ersten Fall wurde ein zuvor gesunder 18-jähriger Mann beschrieben, der sich mit 3 Monate anhaltenden Bauchschmerzen, Erbrechen, Gewichtsverlust und immer wieder auftretendem Durchfall vorstellte. Sein anfängliches C-reaktives Protein (CRP) betrug 110 mg/L (normal sind weniger als 5 mg/L) und das fäkale Calprotectin betrug 5000 µg/g (normal sind weniger als 100 µg/g), wobei Hämoglobin-Albumin und Transaminasen im Normalbereich lagen. Eine Gastroskopie zeigte aphthöse Geschwüre im Zwölffingerdarm, war aber ansonsten normal. Eine Koloskopie zeigte aphthöse Geschwüre im Dickdarm mit linearen Geschwüren im terminalen Ileum. Biopsien zeigten chronische Entzündungen und epitheloide Granulome. Bei einer Magnetresonanztomographie (MRT) wurde die Vergrößerung eines kurzen Segments des terminalen Ileums ohne Striktur oder Fistel festgestellt. Der Hausarzt der Familie empfahl Infliximab, aber die Familie verweigerte sich dieser Empfehlung und wandte sich zum Zweck einer Ernährungstherapie an mich. Da der Patient keine komplizierte Erkrankung hatte, stimmten wir zu, mit einer sechswöchigen Probediät zu beginnen und anschließend, ausgehend von seinem Ansprechen auf diese Therapie, zu entscheiden, ob er zusätzliche Medikamente benötigen würde. Der Patient begann eine CDED mit PEN. Nach sechswöchiger Therapie befand er sich in klinischer Remission, sein Hämoglobin betrug 16,6 g/dL, sein CRP war normal (<5 mg/L). Das Calprotectin in Woche 12 betrug 8 µg/g. Der Patient wechselte zur Erhaltungsdiät der Phase 3 ohne Medikamente und blieb das Jahr über in Remission. Fünfzehn Monate nach Beginn der Diät wurde eine Darmspiegelung durchgeführt, die eine vollständige Ausheilung der Schleimhaut ergab. Bei Normalbiopsien des Dickdarms ergab eine Ileumbiopsie eine leichte fokal aktive Entzündung.

Gegenstand des zweiten Falles war ein 10-jähriges Mädchen, das sich mit Bauchschmerzen und einer Gewichtsabnahme von 2 kg über 3 Monate hinweg vorstellte. Laboruntersuchungen zeigten ein anhaltend erhöhtes CRP (22 und 24 mg/L) sowie ein fäkales Calprotectin von > 300 µg/g. In einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens wurde eine Verdickung des terminalen Ileums mit vergrößerten Lymphknoten festgestellt. Eine Gastroskopie ergab verdickte Magenfalten mit Hinweisen auf chronische Entzündungen bei Biopsien, aber keine Geschwüre; keine Präsenz von Helicobacter pylori. Eine Koloskopie ergab aphthöse Ulzerationen im Colon transversum mit linearen und aphthösen Ulzerationen im Kolon ascendens, während das terminale Ileum als normal berichtet wurde. Biopsien zeigten chronische Entzündungen, die mit Morbus Crohn in Einklang stehen. Ein MRT zeigte eine Verdickung und Vergrößerung der Darmwand im distalen Ileum. Ihr pädiatrischer Morbus-Crohn-Aktivitätsindex (Crohn’s disease activity index, PCDAI; Remission definiert als <10), lag bei Vorstellung in unserer Klinik bei 30, was einer mäßig aktiven Erkrankung entspricht. Sie lehnte eine medikamentöse Therapie ab und begann eine Therapie mit CDED mit PEN. Nach 6 Wochen befand sie sich in klinischer Remission mit einem normalen CRP und hatte 1,3 kg zugenommen. Im Folgenden führte sie die zweite Phase der Einleitungsdiät und anschließend die Erhaltungsdiät der Phase 3 durch. Während der folgenden 12 Monate blieb die klinische Remission mit normalem CRP und fäkalem Calprotectin bestehen. Ein MRT und eine Koloskopie wurden nach 12–15 Monaten wiederholt. Beide waren zu diesem Zeitpunkt völlig normal. Die anhaltende tiefe Remission blieb 3 Jahre lang bestehen, während der sich die Patientin weiterhin gemäß der Diät ernährte, wobei es ihr bisweilen schwerfiel, sie entsprechend einzuhalten. Im darauffolgenden Sommer reiste sie mehrmals ins Ausland und hielt die Diät nicht ein. Obwohl sie sich gut fühlte, stieg ihr Calprotectin von 16 auf 300 µg/g. Sie kehrte 4 Wochen lang zur Einleitungsdiät der Phase 1 und anschließend wieder zur Erhaltungsdiät zurück. Ihr Calprotectin normalisierte sich und eine nachfolgende Ileo-Koloskopie war völlig normal.

Dr. Arie Levine: Diese beiden Fälle dienen als Beispiele dafür, wie eine Ernährungstherapie mit CDED und PEN in Zukunft eingesetzt werden und sich auf den Krankheitsverlauf auswirken könnte. Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer unkomplizierter Erkrankung kann CDED als Monotherapie zur Remission und Erhaltung der Remission eingesetzt werden. In der klinischen Studie traten etwa 80% der Patienten mit dieser Diät bis Woche 6 in eine klinische Remission ein, und eine normale CRP-Remission sowie eine anhaltende Remission bestanden in Woche 12 bei 75% der Patienten. In beiden Fällen mit neu manifestierter Erkrankung wurden keine Medikamente benötigt, und die vollständige Ausheilung der Schleimhaut wurde allein mit der Diät erreicht. Letztlich erfordert eine langfristige diätetische Monotherapie einen motivierten Patienten. Bei weniger motivierten Patienten werden Medikamente und eine Diät in der Regel miteinander kombiniert. Im zweiten Fall traten erneute Entzündungen ohne klinischen Rückfall auf, als die Diät nach 3 Jahren beendet wurde, und eine 4 bis 6 Wochen andauernde Rückkehr zur ersten Phase war wirksam, um erneut eine Remission oder Verringerung der Entzündungstätigkeit zu induzieren, und die Erhaltungsdiät konnte fortgesetzt werden. Die Erhaltung der Diät oder der Übergang zu einem gesunden Lebensstil im Laufe der Zeit ist bei motivierten Patienten realisierbar, aber auch diese Patienten werden in den Urlaub fahren und vorübergehend die Diät nicht mehr einhalten, was ausgehend von unserer klinischen Praxis eine sinnvolle Erwartungshaltung darstellt. Wir besprechen dies mit den Patienten und gestatten ihnen, ihren Urlaub zu genießen. Aber wenn dadurch Symptome entstehen oder sich die Entzündung verstärkt, kehren wir zur ersten Phase der Diät zurück, um erneut eine Remission zu erreichen, und gehen dann direkt zur Erhaltungstherapie über. Der erste Fall zeigt außerdem, dass eine Diät auch bei schweren Entzündungen sehr gut funktionieren kann. Die Wirksamkeit der Diät bei isolierter Darmerkrankung wurde in unseren Studien bisher nicht untersucht. Es ist derzeit unklar, ob die Veränderungen im Mikrobiom bei reiner Kolonerkrankung (insbesondere bei linksseitiger Kolonerkrankung) denen bei ileokolonischer und Ileumerkrankung ähnlich sind. Unsere Erfahrung zeigt, dass Patienten mit isolierter Kolonerkrankung auch auf die Diät ansprechen, wenngleich ich den Eindruck habe, dass die Remissionsrate dabei geringer ist. Wir brauchen offensichtlich bessere mikrobiologische Daten, die auf dem Krankheitsherd basieren, und bessere Daten für die CDED bei isolierter linksseitiger Kolonerkrankung.

Dr. Van Limbergen, könnten Sie uns genauer darlegen, welche Patienten sich am besten und am wenigsten für eine Ernährungstherapie mit CDED eignen, und wann man eine Diät mit einer medikamentösen Behandlung kombinieren sollte anstatt auf eine Monotherapie zu setzen?

Ein 15-jähriger Junge stellte sich mit akuten chronischen Schmerzen im rechten Unterleib, Durchfall, rektalen Blutungen, Fieber und Gewichtsverlust vor, wobei er erst bei dieser akuten Manifestation ärztliche Hilfe suchte und dies bis dahin aufgeschoben hatte. Eine entzündliche Masse im rechten unteren Quadranten war tastbar. Die Entzündungsmarker waren erhöht (CRP > 300) und es bestanden Anzeichen für eine Eisenmangelanämie. Die Bildgebung des Abdomens zeigte zwei Abszesse im rechten unteren Quadranten mit einer enteroenteralen Fistel, von denen die oberflächlichere einer perkutanen Drainage mittels einer Pigtail-Drainage zugänglich war. Endoskopische Untersuchungen zeigten Ulzerationen und Stenosen im terminalen Ileum. Das MRT des Beckens zeigte einen intersphinktären Fistelkomplex. Normalerweise würden wir durchdringende Darmerkrankungen nach antibiotischer Therapie mit einem frühen chirurgischen Eingriff behandeln. In Anbetracht der komplexen Perianalerkrankung haben wir uns entschieden, zu diesem Zeitpunkt keine Darmoperation durchzuführen: Es wurde eine Therapie mit EEN und intravenösen Antibiotika (Amoxicillin/Clavulansäure/Gentamicin) begonnen und mit einer TNF-Therapie (Infliximab) nach einer Drainage und Verbesserung des Krankheitszustands fortgesetzt. Die echographische Überwachung der Abszesse zeigte eine deutliche Verbesserung, und die Drainage wurde nach einigen Wochen entfernt. EEN wurde nach 8 Wochen durch CDED plus PEN ersetzt. Nach 4 Monaten zeigte sich im MRT eine Auflösung der durchdringenden Ileumerkrankung ohne Anzeichen einer Fistel (mit Anzeichen eines kurzen verdickten Abschnittes und einer leichten prästenotischen Dilatation, aber ohne Hypervaskularität). Bei der letzten klinischen Nachuntersuchung war die Perianalerkrankung ohne sichtbare externe Fistel oder Drainage diskret.

Dr. Johan Van Limbergen: Dieser dritte Fall illustriert einige wichtige Vorteile der Ernährungstherapie. In diesem Fall wendeten wir aufgrund einer durchdringenden Darmerkrankung EEN zur Induktion an und gingen nur zur Erhaltungstherapie in die CDED plus PEN über, da aufgrund einer septischen Komplikation nicht sofort mit der Immunsuppression begonnen werden konnte. Eine effektive Induktion mit einer Ernährungstherapie kann als Brücke zur beginnenden Immunsuppression fungieren und schafft Zeit für die antiinfektiöse Therapie und Optimierung des Impfstatus (die vor Beginn der Immunsuppression erforderlich sind).

Die Anwendung einer Diät in Kombination mit einer zeitlich sinnvoll abgestimmten Immunsuppression erleichtert die Ernährungsrehabilitation, mit dem Ziel der Strategie einer Erhaltung der langfristigen Ernährungsumstellung. Es hat sich gezeigt, dass eine Ernährungstherapie das Ansprechen auf eine Immunsuppression aufrechterhält [9-13]. Im Falle einer vordringenden Ileumerkrankung kann ein Zeitraum mit EEN in Kombination mit einer Antibiotikatherapie zu einer Ausheilung der Schleimhaut führen, das Ausmaß der Entzündung verringern und dazu beitragen, eine parenterale Ernährung (und die damit verbundenen Risiken) zu vermeiden. Im Falle einer Strikturerkrankung kann EEN (und die bedarfsweise Anwendung von nasogastraler Sondennahrung) aufgrund des Grades der Darmentzündung und Stenose zur besseren Option werden. In diesem Fall ist es entscheidend, mit einer ausreichenden Immunsuppression zu beginnen, sobald die infektiösen Komplikationen behandelt werden. Das multidisziplinäre IBD-Team kann dann einen allmählichen Übergang von EEN zu festerer Kost bei CDED plus PEN überwachen.

Viele unserer Patienten werden mit einer verzögerten Pubertät vorstellig und haben Bedenken hinsichtlich des (Knochen-) Wachstums. Die Vermeidung einer verlängerten Steroidexposition reduziert gesundheitliche/psychologische Bedenken in Bezug auf Körperzusammensetzung, Gesundheit der Knochen und psychische Gesundheit. Da sich EEN zumindest bei Kindern als effektiv oder besser als Steroide erwiesen hat, ist eine Ernährungstherapie als steroidsparender Wirkmechanismus vielversprechend [6, 8, 14].

In allen Therapiephasen ist es wichtig, Konflikte bei der Wahl der optimalen Kombination aus Ernährungstherapie und medikamentöser Therapie zu vermeiden. Die CDED plus PEN sorgen dann für eine ernährungsphysiologische Erhaltungstherapie, um die Wirkung der Immunsuppression zu wahren. Vor diesem Hintergrund personalisieren wir häufig Ernährungsempfehlungen, um CDED plus PEN je nach Bildgebung, Calprotectin, Entzündungsmarkern und Krankheitsstadium mehr oder weniger streng zu gestalten. Um die Einhaltung zu verbessern, ist ein multidisziplinärer Teamansatz am effektivsten. Klinische Versorgungswege können helfen, die Kommunikation mit den Patienten und ihren Familien sowie die multidisziplinäre Entscheidungsfindung zu optimieren. Online-Ressourcen mit Nährstoffhinweisen und Rezepten für jede Phase wurden entwickelt und können die Kommunikation zwischen dem Pflegepersonal und den Patienten erleichtern (mymodulife.com, modulifexpert.com).

Es bleibt dann wichtig, die Ernährung als nachhaltige Lebensstilintervention zu positionieren, die in Kombination mit Medikamenten verwendet wird, wenn sie benötigt werden – nicht einfach nur, um die Einnahme von Medikamenten zu vermeiden. Um die Einhaltung zu verbessern, kann es hilfreich sein, zu zeigen, dass die Ernährung für den jungen Patienten eine kontrollierbare Größe darstellt, die sich z.B. auf Parallelen zu den Ernährungsentscheidungen von Sportlern und Ernährungs- und Lebensstilempfehlungen zur Reduzierung des kardiovaskulären/metabolischen/Krebsrisikos konzentriert.

Dr. Arie Levine: Ich möchte hinzufügen, dass dem Erfolg der Ernährungstherapie Grenzen gesetzt sind. Sie ist bei extraintestinalen Manifestationen und sehr wahrscheinlich bei Rauchern weniger wirksam. Rauchen fördert Dysbiose-verringernde Firmicutes, weshalb Patienten, die eine Ernährungstherapie anwenden möchten, das Rauchen während der Induktionsphase einstellen müssen [15]. Die Compliance ist ein großes Problem, und es muss ein spezifisches Ernährungsprogramm mit einem Ernährungsberater und einem unterstützenden Programm bestehen, um den Patienten zu ermutigen, es mit einer Diät zu versuchen.

Sie haben uns Fälle vorgestellt, bei denen Ernährungstherapien wie EEN und CDED als Monotherapien oder als Brücke zur Immunsuppression angewandt wurden. Wie hat eine Ernährungstherapie Ihr Behandlungsparadigma außerdem noch verändert?

Dr. Johan Van Limbergen: Die Ernährungstherapie hilft dabei, Probleme anzugehen, die bei bestehenden Therapien, die auf Immunzellen und -wege abzielen, sehr relevant und weit verbreitet sind. Sie hat die mikrobiologischen Probleme zum Gegenstand, die Entzündungen auslösen, im Gegensatz zur bloßen Unterdrückung von Entzündungen. Daher ist sie sehr sicher. Sie geht die Ernährungsdefizite an. Sie geht zudem entsprechende Sicherheitsprobleme an. Ihre Sicherheit und Wirksamkeit weisen darauf hin, dass eine zukünftige Kombinationstherapie aus einem Medikament und einer Diät anstelle von zwei immunsupprimierenden Medikamenten bestehen könnte. Das entzündliche Mikrobiom, Schäden und Entzündungen an der Darmschranke könnten ohne zwei immunsuppressive Medikamente besser behandelt werden. Die Kombinationstherapie mit Anti-TNF und einem Immunmodulator erhöht das Krebsrisiko. Die Verringerung der Belastung durch diese Medikamente bei Kindern und Erwachsenen sollte ein wichtiges Ziel sein. Die Diät trägt dazu bei, sich diesen Problemen zu widmen. Studien an Erwachsenen haben einen Vorteil im Hinblick auf die Kombination einer Anti-TNF-Therapie mit einer Diätstrategie bei der Verlängerung der Remission gezeigt [10, 16].

Dr. Arie Levine: Dem stimme ich voll und ganz zu. Darüber hinaus sind wir der Ansicht, dass die Ernährungstherapie neue Behandlungsstrategien ermöglicht. Wir setzen die Ernährungstherapie mit CDED erfolgreich als Rescue-Induktionstherapie bei Patienten mit biologischer Refraktion und als Strategie zur Reduzierung der Einnahme von Medikamenten ein. Wir haben eine Fallreihe mit CDED als erfolgreicher Induktionstherapie für Patienten mit refraktärer Erkrankung oder für Patienten, die nicht mehr auf biologische Präparate ansprechen, veröffentlicht [9]. Wenn die Ernährung bei vielen Patienten tatsächlich der Auslöser für Entzündungen ist, könnte es möglich sein, ihre Therapiemaßnahmen zu verringern, wenn sie eine Diät oder einen gewissen Lebensstil einhalten. Wir wenden dies oft an, um Patienten davon zu überzeugen, zusammen mit der Diät auch mit der Therapie mit einem Immunmodulator zu beginnen. Wir vereinbaren, dass wir willens sind, die Therapie mit dem Immunmodulator auszusetzen und zu beobachten, ob die Ausheilung der Mukosa aufrechterhalten werden kann, wenn nach einem Jahr Diät und medikamentöser Therapie eine vollständige Ausheilung der Schleimhaut erreicht wurde und der Patient willens ist, die Erhaltungsdiät weiterhin einzuhalten. Wenn dies erfolgreich ist, führen wir die Therapie allein mit der Diät fort. Sollte dies jedoch nicht der Fall sein, empfehlen wir, auf ein biologisches Medikament umzusteigen. Allerdings ist das Ansprechen einer mit mehreren Medikamenten behandelten refraktären Erkrankung eindeutig die erfreulichste neue Nische für die Ernährungstherapie, wie der folgende Fall offenbart.

Ein 16-jähriger Patient von mir litt an einer multiresistenten Erkrankung, hatte sich aber immer einer Diät widersetzt. Im Alter von 13 Jahren wurde bei ihm eine panenterische und perianale Erkrankung diagnostiziert. Er erhielt eine Kombinationstherapie mit den Antibiotika Infliximab und Azathioprin für 6 Monate, wonach er Azathioprin absetzte. Leider sprach er kurz danach nicht mehr auf das Präparat an. Danach wurde er auf eine Adalimumab-Monotherapie umgestellt, gefolgt von einer wöchentlichen Gabe von Adalimumab mit Methotrexat. Auf diese Kombination sprach er trotz hoher Talspiegel primär nicht an. Seine Krankheitsaktivität steigerte sich er wurde daher auf Ustekinumab umgestellt. Er war auch nach 6 Monaten primärer Non-Responder auf Ustekinumab in einem anhaltenden arzneimittelresistenten Schub. Wir diskutierten als nächste Option eine Operation Unverhofft wurde er mit einem schweren Krankheitsschub, Bauchschmerzen, häufigem Durchfall, erheblichem Gewichtsverlust, Hypoalbuminämie, einem CRP von 120 g/L und einem fäkalen Calprotectin von 1300 ins Krankenhaus eingeliefert. Er erhielt 2 Wochen lang ausschließlich enterale Ernährung, gefolgt von der CDED mit PEN 50% für die nächsten 10 Wochen. In der dritten Woche war er zum ersten Mal seit 8 Monaten asymptomatisch. In Woche 6 war sein CRP von 120 auf 29 g/L zurückgegangen, sein Albumin war von 33 auf 42 g/L gestiegen und sein PCDAI war von 47,5 auf 5 zurückgegangen. Sein Calprotectin wurde in Woche 14 erneut überprüft, und es war von 1300 auf 263 µg/g gesunken. Er setzt die Erhaltungsdiät mit 90 mg Ustekinumab alle acht Wochen fort., Zum jetzigen Zeitpunkt sind 5 Monate vergangen und er befindet sich immer noch in Remission.

Dr. Arie Levine and Dr. Johan van Limbergen: Unser zunehmendes Verständnis der Rolle der Ernährung bei der Auslösung von Entzündungen eröffnet bereits neue Behandlungsstrategien (Abb 1). Die Ernährung kann als Monotherapie, als Kombinationstherapie, zur Absetzung von Medikamenten und als Rescue-Therapie für Patienten mit refraktärer Erkrankung eingesetzt werden. Der eindeutige Vorteil besteht in der Verringerung der Medikamenteneinnahme bei gleichzeitiger Bekämpfung der Entzündungsquelle. Die Fortschritte bei der Sequenzierung und Analyse von Mikrobiomen haben deutlich gezeigt, dass die Dysbiose eine komplexe Veränderung der Mikrobiomgemeinschaft ist, bei der Proteobakterien mit Krankheiten, primärem Nichtansprechen in Bezug auf die Ernährung sowie dem Wiederauftreten von Schleimhautentzündungen in Verbindung stehen [3]. In Zukunft wird eine bessere Charakterisierung der entzündungsassoziierten Dysbiose dazu beitragen, zu bestimmen, welche Patienten mehr von einer verstärkten Immunsuppression, Antibiotika, einer diätetischen Intervention oder einer Kombination dieser Strategien profitieren könnten, um eine Ausheilung der Schleimhäute zu erreichen.

Wir haben die klinischen Ziele der Ernährungstherapie besprochen und hervorgehoben, dass die Ernährungstherapie wirksamer sein kann als bisher angenommen. Wir sind beide der Meinung, dass wir unseren Horizont über die aktuellen klinischen Ziele hinaus mit mikrobiellen modulierenden Therapien der nächsten Generation erweitern und die Entzündungsquelle besser bekämpfen sollten. Wenngleich dies eine Hypothese bleibt, bis weitere Studien durchgeführt werden, sollten wir vielleicht versuchen, die Korrektur der Dysbiose als mikrobiologisches Ziel zu erreichen. Ernährungstherapien wie die CDED zeigen vielversprechende Ergebnisse auf diesem bisher unerforschten Gebiet.

Alle Autoren trugen zu gleichen Teilen bei. Alle Autoren haben die veröffentlichte Version des Manuskripts gelesen und sind damit einverstanden.

Arie Levine wird mit Zuschüssen der Azrieli Foundation, der Jaeger Foundation, von Nestle Health Science, Litwin und Pioneer Awards finanziert. Johan Van Limbergen wird mit Zuschüssen der Emma Children’s Hospital Foundation, der Crohn’s Colitis Foundation of America und zuvor durch einen New Investigator Award des Canadian Institutes of Health Research (CIHR) und einen Canada Research Chair in Translational Microbiomics Tier 2 finanziert. Wael El-Matary El-Matary wird mit einem Zuschuss des Children’s Hospital Research Institute of Manitoba finanziert. Die Geldgeber spielten bei der Datenerhebung oder -analyse, bei der Interpretation von Daten, bei der Erstellung des Berichts oder bei der Entscheidung, das Paper zur Veröffentlichung vorzulegen, keine Rolle.

Diese Autoren legen Folgendes dar: AL meldet Zuschüsse von Nestlé Health Science und Zuschüsse von Janssen, die sich nicht auf dieses Fachgebiet beziehen; Beiräte, Reisekosten, Rednerhonorare oder DSMBs von Celgene, Takeda und AbbVie sowie eine Lizenz- und Beratungsvereinbarung mit IP mit Nestlé Health, um neue Produkte auf der Grundlage der Ernährung zu entwickeln. JVL meldet Beratungs-, Reisekosten bzw. Rednerhonorare und Forschungsunterstützung von AbbVie, Janssen, Nestlé Health Science, Merck, P&G, GSK, Illumina, Novalac, Otsuka. Wir waren als Beiratsmitglieder von AbbVie, Merck, und Janssen Canada tätig und erhielten eine Forschungsunterstützung von Janssen Canada.

Levine A, El-Matary W, Van Limbergen J. A Case-Based Approach to New Directions in Dietary Therapy of Crohn’s Disease: Food for Thought. Nutrients. 2020;12(3):880 (DOI: 10.3390/nu12030880) ^© 2020 The Author(s) (Übersetzung), lizensiert unter CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).