TNF-Inhibitoren verlangsamen die radiologische Progression bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis

Abstract aus Koo BS, Oh JS, Park SY, et al.: Tumour necrosis factor inhibitors slow radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: 18-year real-world evidence. Ann Rheum Dis 2020;79:1327–1332.

Bei der ankylosierenden Spondylitis (AS) sind strukturelle Schäden, die durch Syndesmophytenbildung und Ankylose der Wirbelsäule auftreten, irreversibel. Die Ankylose der Wirbelsäule schreitet bei manchen Patienten mit AS im Laufe der Jahre fort und kann zu schweren Behinderungen führen. Die Veränderungen, die zur Ankylose führen, können radiografisch nachgewiesen und mittels des modifizierten Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS) quantifiziert werden [1].

Während ausreichend demonstriert wurde, dass Tumornekrosefaktor-Inhibitoren (TNFi) die Symptome von AS verbessern, sind bisher keine Daten aus prospektiv kontrollierten und randomisierten Studien verfügbar, die eine Verringerung der radiologischen Progression der AS an der Wirbelsäule unter TNFi-Behandlung belegen [2]. Daher wurden Daten zur radiologischen Progression unter verschiedenen TNFi mit Daten aus historischen Kontrollkohorten, wie beispielsweise die OASIS (Outcome in Ankylosing Spondylitis International Study)-Kohorte, verglichen, deren Teilnehmer für die Behandlung mit biologischen Wirkstoffen naiv sind [3]. Einige neuere Beobachtungsstudien zeigten jedoch, dass TNFi die radiologische Progression bei Patienten mit AS verlangsamen könnten [4, 5]. Es ist allerdings schwierig, die Wirkung von TNFi von einer Verwechslung durch Indikation (confounding by indication) zu unterscheiden.

In einer retrospektiven Studie, die im Zeitraum 2001–2018 in einem einzigen Zentrum in Seoul, Republik Korea, durchgeführt wurde, untersuchten Forscher anhand der elektronischen Krankenakten, ob eine Langzeitbehandlung mit TNFi die radiologische Progression bei Patienten mit AS verringern kann [6]. Bei jedem Patienten wurden Intervalle «unter TNFi» und «ohne TNFi» definiert (siehe Abbildungs 1). Mit raffinierten statistischen Methoden wurden mSASSS-Werte entsprechend dem Anfang und dem Ende jedes Intervalls errechnet. Eine komplexe multivariable Längsschnittanalyse wurde unter Verwendung einer linearen Regression durchgeführt, die als verallgemeinerte Schätzgleichungen (generalised estimating equations) bezeichnet wird. Um eine unvoreingenommene Schätzung des TNFi-Effekts zu erhalten, wurde ein Randstrukturmodell (marginal structural model) mit inverser Wahrscheinlichkeit der Therapiegewichtung (inverse probability of treatment weighting) verwendet, das die Bewertung des kausalen Effekts der Therapie bei Vorhandensein zeitabhängiger Störfaktoren ermöglicht. Die abhängige Variable war die Änderungsrate von mSASSS pro Jahr, die unabhängigen Variablen umfassten den TNFi-Status (mit versus ohne), die BSR- und CRP-Werte (BSR = Blutsenkungsreaktion, CRP = C-reaktives Protein), den Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index (BASDAI), den mSASSS zu Beginn des Intervalls, den Status der gleichzeitigen Medikation (konventionell-synthetische Basistherapien, nicht steroidale Entzündungshemmer und Glukokortikoide) und Basislinien-Daten einschließlich Alter, Geschlecht, Augen- und periphere Beteiligung. Somit wurde die Analyse für alle Faktoren, die bekannterweise die radiografische Progression bei AS beeinflüssen, adjustiert.

Insgesamt wurden 1280 Patienten, die 18 Jahre lang beobachtet wurden, eingeschlossen; davon wurden 595 mindestens 1-mal mit TNFi behandelt. Bei 338 Patienten war die Bedingung erfüllt, dass sie mindestens 1 Intervall «unter TNFi» und 1 Intervall «ohne TNFi» dokumentiert hatten. Wie erwartet zeigte sich, dass TNFi zum Zeitpunkt mit hohem Entzündungsstatus signifikant häufiger verschrieben wurden. Die Resultate der komplexen Analyse zeigten, dass abgesehen von allen möglichen Einflüssen die Behandlung mit TNFi signifikant mit einer Abnahme der mSASSS-Änderungsrate verbunden war.

Diese Studie liefert starke Beweise dafür, dass die TNFi-Therapie die radiologische Progression bei Patienten mit AS verlangsamt, indem die Einschränkungen früherer Studien überwunden wurden. Unter Verwendung von 18 Jahren elektronischer Krankenakten und fortschrittlicher statistischer Methoden konnte demonstriert werden, dass die Änderungen des mSASSS in den Intervallen, in denen Patienten TNFi ausgesetzt beziehungsweise nicht ausgesetzt waren, signifikant unterschiedlich waren.

Bei Patienten mit AS und erhöhtem Risiko für Ankylose empfiehlt sich also die Behandlung mit TNFi als Möglichkeit, die Krankheitsprogression zu verlangsamen oder sogar zu verhindern. Schon bekannte Risikofaktoren für eine Progression zur Ankylose sind erhöhte Entzündungswerte, bereits bestehende Syndesmophyten, postentzündliche Veränderungen mit Verfettung in der Wirbelsäule, Krankheitsbeginn im jüngeren Alter, männliches Geschlecht, Rauchen und eine körperlich anstrengende Arbeit [2]. Deswegen sollte bei Patienten mit AS, die die Indikation für eine Therapie mit Biologika und gleichzeitig auch Risikofaktoren für Ankylose haben, die Therapie mit TNFi nicht unbegründet verschoben werden. Ob dies auch der Fall bezüglich anderer Basistherapien der AS (Interleukin-17-Inhibitoren oder JAK-Inhibitoren) ist, werden zukünftige Studien klären.

Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenkonflikte in Bezug auf den vorliegenden Kommentar bestehen.