Abstract
Objectives: To identify overall disease course, progression patterns and risk factors predictive for progressive interstitial lung disease (ILD) in patients with systemic sclerosis-associated ILD (SSc-ILD), using data from the European Scleroderma Trials And Research (EUSTAR) database over long-term follow-up. Methods: Eligible patients with SSc-ILD were registered in the EUSTAR database and had measurements of forced vital capacity (FVC) at baseline and after 12 ± 3 months. Long-term progressive ILD and progression patterns were assessed in patients with multiple FVC measurements. Potential predictors of ILD progression were analysed using multivariable mixed-effect models. Results: 826 patients with SSc-ILD were included. Over 12 ± 3 months, 219 (27%) showed progressive ILD: either moderate (FVC decline 5% to 10%) or significant (FVC decline >10%). A total of 535 (65%) patients had multiple FVC measurements available over mean 5-year follow-up. In each 12-month period, 23% to 27% of SSc-ILD patients showed progressive ILD, but only a minority of patients showed progression in consecutive periods. Most patients with progressive ILD (58%) had a pattern of slow lung function decline, with more periods of stability/improvement than decline, whereas only 8% showed rapid, continuously declining FVC; 178 (33%) experienced no episode of FVC decline. The strongest predictive factors for FVC decline over 5 years were male sex, higher modified Rodnan skin score and reflux/dysphagia symptoms. Conclusion: SSc-ILD shows a heterogeneous and variable disease course, and thus monitoring all patients closely is important. Novel treatment concepts, with treatment initiation before FVC decline occurs, should aim for prevention of progression to avoid irreversible organ damage.
Abstract aus Hoffmann-Vold AM, Allanore Y, Alves M, et al.: Progressive interstitial lung disease in patients with systemic sclerosis-associated interstitial lung disease in the EUSTAR database. Ann Rheum Dis 2020, in press. DOI: 10.1136/annrheumdis-2020–217455
Transfer in die Praxis von Prof. Dr. Martin Aringer (Dresden)
Hintergrund
Etwa die Hälfte aller Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) entwickeln eine interstitielle Lungenbeteiligung (SSc-ILD), die heute häufigste Todesursache bei SSc. Besonders oft, in fast zwei Dritteln aller Fälle, sind nach den Daten der EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR)-Datenbank SSc-Patienten mit Antikörpern gegen Topoisomerase (Scl-70) betroffen. Hingegen hatten nur etwa 20% aller SSc-Patienten mit Anti-Centromer-Antikörpern eine SSc-ILD. Patienten mit Antikörpern gegen RNA-Polymerase III, die dritte größere SSc-Gruppe, haben ebenfalls eher selten eine SSc-ILD; bei den Patienten mit Antikörpern gegen Fibrillarin/U3RNP oder U1RNP liegt sie in der gleichen relevanten Größenordnung wie bei denen mit Anti-Scl-70-Antikörpern.
Aufgrund der Häufigkeit der SSc-ILD und der damit verbundenen Mortalität ist das zumindest jährliche Screening mit großer Lungenfunktion und Diffusionskapazität (DLCO) sowie Auskultation entscheidend. In frühen instabilen Phasen ist dies nicht ausreichend, dann kommen kürzere Intervalle und die hochauflösende Computertomografie (HR-CT) des Thorax zum Einsatz.
Mittlerweile steht, neben den nicht zugelassenen, aber etablierten immunmodulatorischen Therapieansätzen mit Cyclophosphamid, Mycophenolat und Rituximab und der autologen Stammzelltransplantation, mit Nintedanib ein erstes zugelassenes, antifibrotisch wirksames Medikament für die SSc-ILD zur Verfügung. Die verbesserten Therapiemöglichkeiten machen das rechtzeitige Erkennen einer aktiven SSc-ILD noch entscheidender.
Ergebnisse der aktuellen Arbeit
Die aktuelle Arbeit aus dem EUSTAR-Register untersuchte die Verläufe von mehr als 800 Patienten mit SSc-ILD. Dabei wurden einerseits die individuellen Verläufe untersucht und andererseits prognostisch ungünstige Parameter herausgearbeitet. Wichtig ist, dass es sich dabei um Routinedaten und um die SSc-ILD-Population handelt. Das bedeutet, dass die behandelnden Ärzte in den EUSTAR-Zentren wohl versucht haben, das weitere Fortschreiten jeder SSc-ILD zu stoppen, und erklärt, warum die Antikörper in der multivariaten Analyse prognostisch keine Rolle spielten: Es wurden nur die Patienten eingeschlossen, die bereits eine SSc-ILD hatten. Deshalb hatten mehr als die Hälfte der Patienten Anti-Scl-70- und nur knapp 20% Anti-Centromer-Antikörper.
Das Risiko für eine Verschlechterung der forcierten Vitalkapazität (FVC) über 5 Jahre war bei männlichem Geschlecht, höherem Alter, Atemnot, Zeichen relevanter Krankheitsaktivität (Rodnan Skin Score, erhöhte Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG)) und Reflux- oder Dysphagie-Symptomatik erhöht.
Trotz vermutlich versuchter Therapie hatten 9% der 353 Patienten mit zumindest 3 Lungenfunktionswerten eine Verschlechterung der FVC um > 20%, 28% eine Verschlechterung zwischen 5% und 20%, 39% blieben stabil und 24% hatten sogar eine FVC-Verbesserung um > 5%.
Die meisten Patienten hatten über 5 Jahre Phasen mit Progression und Phasen mit Stabilität ihrer SSc-ILD. 85 Patienten (10%) verstarben. Nur 33% hatten keine Periode mit zumindest 5% Verschlechterung. Andererseits hatten nur 8% eine ständig schlechter werdende Erkrankung.
Fazit für die Praxis
Diese Daten aus der EUSTAR-Kohorte zeigen einerseits die Bedeutung der SSc-ILD, andererseits weisen sie darauf hin, dass vor der Zulassung von Nintedanib immunmodulatorisch bei vielen Patienten eine Kontrolle der SSc-ILD erreicht wurde.
Dass die Aktivität und die Schwere der SSc und der SSc-ILD eine prognostische Bedeutung haben, war zu erwarten. Die schlechtere Prognose von SSc-ILD-Patienten mit Reflux oder Dysphagie ist wahrscheinlich ebenso ein Zeichen einer schweren Erkrankung. Sie könnte aber auch durch Aspirationseffekte oder negative Konsequenzen von Protonenpumpenhemmern erklärt werden. Dass Männer eine oft noch schlechtere Prognose haben, entspricht auch der klinischen Erfahrung.
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Advisory Boards, Vorträge und Studien für Roche und Boehringer Ingelheim.
