Abstract
Objective: Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA) is a systemic small-vessel vasculitis characterized by asthma, hypereosinophilia and ANCA positivity in 40% of patients. Renal involvement is rare and poorly described, leading to this renal biopsy-proven based study in a large EGPA cohort. Methods: We conducted a retrospective multicentre study including patients fulfilling the 1990 ACR criteria and/or the 2012 revised Chapel Hill Consensus Conference criteria for EGPA and/or the modified criteria of the MIRRA trial, with biopsy-proven nephropathy. Results: Sixty-three patients [27 women, median age 60 years (18–83)] were included. Renal disease was present at vasculitis diagnosis in 54 patients (86%). ANCA were positive in 53 cases (84%) with anti-MPO specificity in 44 (83%). All patients had late-onset asthma. Peripheral neuropathy was present in 29 cases (46%), alveolar haemorrhage in 10 (16%). The most common renal presentation was acute renal failure (75%). Renal biopsy revealed pauci-immune necrotizing GN in 49 cases (78%). Membranous nephropathy (10%) and membranoproliferative GN (3%) were mostly observed in ANCA-negative patients. Pure acute interstitial nephritis was found in six cases (10%); important interstitial inflammation was observed in 28 (44%). All patients received steroids with adjunctive immunosuppression in 54 cases (86%). After a median follow-up of 51 months (1–296), 58 patients (92%) were alive, nine (14%) were on chronic dialysis and two (3%) had undergone kidney transplantation. Conclusion: Necrotizing pauci-immune GN is the most common renal presentation in ANCA-positive EGPA. ANCA-negative patients had frequent atypical renal presentation with other glomerulopathies such as membranous nephropathy. An important eosinophilic interstitial infiltration was observed in almost 50% of cases.
Abstract aus Durel CA, Sinico RA, Teixeira V, et al.: Renal involvement in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA): a multicentric retrospective study of 63 biopsy-proven cases. Rheumatology (Oxford). 2020;keaa416. DOI: 10.1093/rheumatology/keaa416
Transfer in die Praxis von Prof. Dr. Sibylle von Vietinghoff (Hannover)
Unter den ANCA-assoziierten Vaskulitiden (ANCA = anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper) präsentiert sich die seltenste Form, die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (eGPA; altes Eponym: Churg-Strauss-Syndrom), regelhaft primär als Asthma. In einzelnen Fällen ist aber auch die Niere beteiligt und dann zentral für die Prognose.
Studienkohorte
In der hier vorgestellten Arbeit wurden Fälle mit biopsiegesicherter Nierenbeteiligung zusammengetragen, um die Formen der Nierenbeteiligung besser zu definieren. Die Erkrankung ist auch in der an sich schon zu den seltenen Erkrankungen zählenden Gruppe der ANCA-assoziierten Vaskulitiden mit einer Inzidenz von 0,5–2,3 pro 1 Million Personenjahren und einer Prävalenz von 2–22,3 pro 1 Million die seltenste [1]. Die Autoren haben deswegen Register aus großen Zentren in Italien, Belgien, Großbritannien und Frankreich mit Unterstützung der französischen Vaskulitis-Studiengruppe zusammengefasst.
Insgesamt fanden sie 63 erwachsene Patienten, die die aktuellen eGPA-Kriterien erfüllten und eine bioptisch gesicherte Nierenbeteiligung hatten. Leider ist die Gesamtzahl der eGPA-Patienten in den durchsuchten Datenbanken nicht angegeben, auch nicht der Zeitpunkt von Diagnose und Ersttherapie. In der Literatur wird eine Nierenbeteiligung bei etwa einem Viertel der Patienten mit eGPA berichtet. Das liegt deutlich unter dem, was bei der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und der mikroskopischen Polyangiitis (MPA) bekannt ist.
ANCA-Spezifikation und beteiligte Organsysteme
Bei den hier vorgestellten Patienten waren in 84% der Fälle ANCA im Serum nachweisbar, davon waren wiederum 83% gegen die Myeloperoxidase (MPO) gerichtet. Damit waren bei Nierenbeteiligung häufiger ANCA nachweisbar als dies bei rein pulmonaler eGPA der Fall ist. Der hohe Anteil an Anti-MPO-ANCA war etwa vergleichbar. Klinisch wiesen alle berichteten Patienten ein Asthma bronchiale auf. 76% berichteten über Gewichtsverlust und/oder Fieber, bei fast der Hälfte war auch das periphere Nervensystem beteiligt. Häufig waren auch andere Manifestationen in den Atemwegen sowie bei immerhin 14% eine Herzbeteiligung.
Histologie der renalen Beteiligung
Wie in Abbildung 1 dargestellt war in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle die für die ANCA-assoziierten Vaskulitiden typische pauci-immune, extrakapillär proliferative Glomerulonephritis (GN) nachweisbar. Auffällig ist der hohe Anteil von interstitiellen Nephritiden, teils war dies auch die einzige renale Manifestation.
Verteilung der renalen Histologie bei Patienten mit eGPA und nachgewiesener Nierenbeteiligung.
Verteilung der renalen Histologie bei Patienten mit eGPA und nachgewiesener Nierenbeteiligung.
Therapeutische Strategien und Verlauf
Auch wenn diese Registerarbeit keine Therapieansätze testet, berichtet sie knapp über die eingeschlagenen Strategien und Verläufe.
Alle Patienten erhielten eine Kortikosteroid-Therapie, die in 65% der Fälle mit intravenösem Cyclophosphamid und in 10% mit Rituximab kombiniert wurde. Einige Patienten wurden auch mit Calcineurin-Hemmern, Mycophenolat oder oralem Cyclophosphamid behandelt. Eine Remission wurde in 64% der Fälle erreicht. Ein Drittel der Patienten benötigte dauerhaft Kortikosteroide zur Remissionserhaltung, insbesondere wegen der Lungenbeteiligung in Form von Asthma.
Akut dialysepflichtig waren 8% der Patienten, im Verlauf nach einer medianen Nachverfolgungszeit von 48 Monaten waren es 17%, von denen 2 ein Nierentransplantat erhielten. Eine terminale Niereninsuffizienz wurde in dieser Kohorte nur bei ANCA-positiven Patienten mit einer extrakapillär proliferativen GN beobachtet.
Fazit
Diese Registerarbeit gibt einen aktuellen Überblick über die Formen der Nierenbeteiligung bei eGPA. Neben der für die ANCA-assoziierten Vaskulitiden typischen pauci-immunen extrakapillär proliferativen GN findet sich in über der Hälfte der Fälle eine interstitielle Nephritis, teils mit eosinophilen Infiltraten. Diese Ergebnisse sollten bei Therapieentscheidungen und auch bei Untersuchungen zu neuen Therapien berücksichtigt werden. Dies erscheint insbesondere im Hinblick auf T-Helfer-2 (Th2)-Zell-gerichtete Biologicals interessant.
Disclosure Statement
Für diesen Artikel liegen keine Interessenkonflikte vor.
