Abstract
Objectives: The impact of immunosuppression on postoperative outcomes has primarily been studied in patients undergoing joint replacement surgery. We aimed to evaluate the impact of biologics and glucocorticoids on outcomes after other major surgeries. Methods: This retrospective cohort study used Medicare data 2006–2015 to identified adults with rheumatoid arthritis undergoing hip fracture repair, abdominopelvic surgery (cholecystectomy, hysterectomy, hernia, appendectomy, colectomy) or cardiac surgery (coronary artery bypass graft, mitral/aortic valve). Logistic regression with propensity-score-based inverse probability weighting compared 90-day mortality and 30-day readmission in patients receiving methotrexate (without a biologic or targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drug (tsDMARD)), a tumour necrosis factor inhibitor (TNFi) or a non-TNFi biologic/tsDMARD <8 weeks before surgery. Similar analyses evaluated associations between glucocorticoids and outcomes. Results: We identified 10 777 eligible surgeries: 3585 hip fracture, 5025 abdominopelvic and 2167 cardiac surgeries. Compared with patients receiving methotrexate, there was no increase in the risk of 90-day mortality or 30-day readmission among patients receiving a TNFi (mortality adjusted OR (aOR) 0.83 (0.67 to 1.02), readmission aOR 0.86 (0.75 to 0.993)) or non-TNFi biologic/tsDMARD (mortality aOR 0.78 (0.49 to 1.22), readmission aOR 1.02 (0.78 to 1.33)). Analyses stratified by surgery category were similar. Risk of mortality and readmission was higher with 5–10 mg/day of glucocorticoids (mortality aOR 1.41 (1.08 to 1.82), readmission aOR 1.26 (1.05 to 1.52)) or >10 mg/day (mortality aOR 1.64 (1.02 to 2.64), readmission aOR 1.60 (1.15 to 2.24)) versus no glucocorticoids, although results varied when stratifying by surgery category. Conclusion: Recent biologic or tsDMARD use was not associated with a greater risk of mortality or readmission after hip fracture, abdominopelvic or cardiac surgery compared with methotrexate. Higher dose glucocorticoids were associated with greater risk.
Abstract aus George MD, Baker JF, Winthrop KL, et al.: Immunosuppression and the risk of readmission and mortality in patients with rheumatoid arthritis undergoing hip fracture, abdominopelvic and cardiac surgery. Ann Rheum Dis. 2020;79(5):573–580.
Transfer in die Praxis von. Dr. Carmen-Marina Mihai (Zürich)
Hintergrund
Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) werden häufig operiert. Die postoperative Periode ist eine Hochrisikozeit für Infektionen wie Lungenentzündungen oder Wundinfektionen, deswegen tendieren Ärzte dazu, perioperativ die immunsupprimierende Therapie zu pausieren. Eine wochenlange Unterbrechung der Basistherapie einer RA kann aber zu einer Wiederaktivierung der Arthritis führen.
Gegenüber konventionell-synthetischen Immunsuppressiva (csDMARDs) wie Methotrexat empfehlen aktuell die meisten nationalen Leitlinien auch bei größeren chirurgischen Eingriffen, wie Hüftprothesen-Implantationen, die Therapie vor und nach der Operation unverändert weiterzuführen. Im Gegensatz dazu empfehlen aber die Leitlinien, Biologika wie z.B. TNF-Hemmer bei größeren Eingriffen oder bestehendem Infektionsrisiko mindestens zwei Halbwertszeiten vor dem geplanten Eingriff abzusetzen [1-3]. Bei anderen Biologika wie Abatacept, Rituximab und Tocilizumab empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie, elektive Eingriffe am Ende des jeweiligen Applikationsintervalls zu planen, wobei Notfall-Operationen auch nach kürzlich verabreichter Therapie durchgeführt werden dürfen [1].
Es ist noch unklar, in welchem Ausmaß der konservative Ansatz, Biologika vor der Operation zu stoppen, einen klaren Nutzen bringt. Für einige Patienten ist das Stoppen von Biologika möglicherweise nicht der beste Ansatz, um Risiken zu minimieren. Beispielsweise können Patienten, bei denen häufig Krankheitsausbrüche auftreten, welche dann eine Behandlung mit höheren Dosen von Glukokortikoiden erfordern, bessere Ergebnisse erzielen, wenn biologische Therapien während der perioperativen Phase fortgesetzt werden. Erst kürzlich zeigten große Studien, dass eine Pausierung der biologischen Therapie vor der Operation möglicherweise nicht mit einem wesentlich geringeren Risiko einer postoperativen Infektion verbunden ist [4-6].
Ergebnisse der Studie
In einer großen retrospektiven Kohortenstudie, welche Medicare-Daten vom Zeitraum 2006–2015 analysierte, wurden die Auswirkungen von Biologika und Glukokortikoiden auf die postoperativen Ergebnisse verschiedener großer Operationen bei Patienten mit RA analysiert. Patienten wurden nach ICD-9-Kodierung aus Medicare-Daten ausgewählt, Einschlusskriterien waren der Code für RA und folgende chirurgische Eingriffe: Hüftfrakturreparatur, abdominopelvine Operationen (Cholezystektomie, Hysterektomie, Hernie, Blinddarmentzündung, Kolektomie) und herzchirurgische Eingriffe (koronarer Arterien-Bypass, Mitral- oder Aortenklappen-ersatz). Als Endpunkte wurden die 90-Tage- Mortalität und 30-Tage-Notfallhospitalisierung gesetzt.
Patienten wurden abhängig von der Basistherapie der RA in den letzten 8 Wochen vor der Operation in 3 Gruppen klassifiziert: (1) Methotrexat (ohne Biologika oder JAK-Inhibitoren in den letzten 6 Monaten vor der Operation), (2) TNF-Inhibitoren und (3) nicht-TNF-hemmende Biologika oder JAK-Inhibitoren (in beiden Gruppen 2 und 3 mit oder ohne Methotrexat). Alle Gruppen konnten zusätzlich andere csDMARDs (Hydroxychloroquin, Sulfasalazin oder Leflunomid) erhalten. Bei Rituximab wurde ein 16-wöchentliches Intervall vor der Operation, anstelle des 8-wöchentlichen, definiert. Zudem wurde separat auch der Einfluss von Glukokortikoiden analysiert.
Von insgesamt 10 483 Patienten, die sich 10 777 Operationen unterzogen (3585 Hüftfraktur-, 5025 abdominopelvine und 2167 Herz-Operationen) starben innerhalb von 90 Tagen nach der Operation 5,4% und 12,8% wurden innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung notfallmäßig hospitalisiert. Es wurde keine Risikoerhöhung bei Patienten, die Biologika oder JAK-Inhibitoren erhielten, gegenüber Patienten, die nur Methotrexat erhielten, nachgewiesen. Es zeigten sich auch dann keine Unterschiede, als verschiedene Typen von Operationen individuell (z.B. Herzoperationen) analysiert wurden.
Im Gegenteil hatten Patienten, die mit Glukokortikoiden behandelt wurden, einen deutlich schlechteren Verlauf (vs. keine Glukokortikoide). Eine erhöhte Mortalität war insbesondere bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterzogen und Glukokortikoide erhielten, nachgewiesen.
Fazit für die Praxis
Diese Studie zeigt, dass die perioperative Behandlung von RA-Patienten mit Biologika oder JAK-Inhibitoren im Vergleich zu Methotrexat bei Hüftfraktur, bei abdominopelviner oder Herzoperation nicht mit einem größeren Risiko der Mortalität oder Wiederhospitalisierung verbunden ist. Glukokortikoide sind dagegen mit einem höheren Risiko verbunden. Man sollte also anstreben, Glukokortikoide so oft wie möglich auszuschleichen oder, falls das nicht möglich ist, die Dauertherapie mit Dosen < 5mg/Tag Prednison zu führen. Bezüglich der perioperativen Behandlung mit Biologika und JAK-Inhibitoren wäre eine baldige Anpassung der Leitlinien wünschenswert.
Disclosure Statement
Hiermit erkläre ich, dass keine Interessenkonflikte in Bezug auf den vorliegenden Kommentar bestehen.
