Ein ungewöhnlicher Fall von Sakroiliitis bei einem Patienten mit Gicht und chronischer Psoriasis sowie Arthritis: ein Fallbericht

Entzündliche Rückenschmerzen (inflammatory back pain, IBP) sind durch eine Entzündung der Sakroiliakalgelenke (SIG) und der unteren Wirbelsäule gekennzeichnet. Sie treten häufig bei Patienten mit Spondyloarthropathien wie ankylosierender Spondylitis, Psoriasis-Arthritis, enteropathischer Arthritis und reaktiver Arthritis auf. Zu den primären Merkmalen gehören: Krankheitsbeginn in relativ jungem Alter, meist vor dem 40. Lebensjahr, Morgensteifigkeit, mindestens 3 Monate bestehende Rückenschmerzen und Linderung der Schmerzen durch Bewegung [1]. Weitere mögliche Ursachen von entzündlichen Rückenschmerzen sind Infektionen und Krankheiten, bei denen es zu einer Ablagerung von Kristallen kommt, wie beispielsweise Gicht. In diesem Fall ist es schwierig, mithilfe der herkömmlichen bildgebenden Verfahren wie Magnetresonanztomografie (MRT) oder Ultraschall Gicht als spezifische Ursache nachzuweisen. Die vorliegende Kasuistik beschreibt den Fall eines jungen Mannes mit schwerer Psoriasis, bei dem aufgrund der Symptome, der erhöhten Entzündungsmarker und der MRT-Befunde eine Psoriasis-Spondyloarthropathie vermutet wurde und bei dem die Therapie versagte. Zudem hat der Patient eine ausgedehnte chronisch-tophöse Gicht, die wegen schlechter Compliance des Patienten bezüglich Medikamenteneinnahme und Lebensstil schwierig zu behandeln war.

Ein 38-jähriger Mann mit bekannter diffuser Psoriasis von Haut und Nägeln und schwer zu behandelnder polyartikulärer tophöser Gicht stellte sich mit starken Schmerzen im unteren Rücken und im Gesäß in Verbindung mit erheblicher Steifigkeit vor. Er zeigte Symptome, die typisch für entzündliche Rückenschmerzen waren, mit starken Schwankungen im Tagesverlauf und ausgeprägter Steifigkeit, die gut auf nichtsteroidale Antiphlogistika (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID) ansprachen. Der Patient hatte keine Uveitis, entzündlichen Darmerkrankungen und auch keine anderen extra-artikulären Symptome in der Vorgeschichte. Wegen gastrointestinaler Unverträglichkeit hielt er die harnsäuresenkende Therapie nicht ein.

Bei der körperlichen Untersuchung fanden sich eine Adipositas sowie eine ausgedehnte Psoriasis an den Streckseiten der Ellenbögen und Knie, auf der Kopfhaut, an den Ohren und im Gesicht. Zudem waren Tophi an den Händen, Ellenbögen und Füßen nachweisbar. Der Patient hatte eine symmetrische Polyarthritis der Hände und seine Griffstärke war verringert. Die Untersuchung der Wirbelsäule ergab eine signifikante Verringerung der Halsbeweglichkeit und der Lateralflexion der Wirbelsäule nach beiden Seiten mit positivem modifiziertem Schobertest und bilateral druckdolenter Sakroiliakalregion. Die Untersuchung von Thorax, Herz und Abdomen war unauffällig und es wurden Blutuntersuchungen durchgeführt (Tab. 1).

Die MRT-Aufnahmen der lumbosakralen Wirbelsäule und der SIG zeigten eine bilaterale chronische Sakroiliitis (Abb. 1a) mit überlagernder akuter Sakroiliitis links (Abb. 1b). Ferner wurden schwere degenerative Veränderungen der Facettengelenke in der unteren Lendenwirbelsäule (LWS) ohne neurale Kompression berichtet.

Unsere Verdachtsdiagnose lautete bilaterale Sakroiliitis infolge Psoriasis-Arthritis, und es wurde eine Therapie mit Adalimumab, einem Tumornekrosefaktor (TNF)-α-Blocker, eingeleitet. Da der Patient Schwierigkeiten hatte, sich das Medikament selbst zu verabreichen, wurde die Behandlung nach 1 Monat auf Infliximab 5 mg/kg intravenös umgestellt. Infliximab wurde auf eine Dosis von 7 mg/kg auftitriert und über einen Zeitraum von 4 Monaten verabreicht. Die Behandlung führte zu einer Besserung der Psoriasis, hatte jedoch keine Auswirkungen auf die Schmerzen im unteren Rücken und im Gesäß und auf die Steifigkeit. Wegen des fehlenden Ansprechens auf TNF-α und der Tatsache, dass der Patient mehrere Gichtanfälle hatte, erschien die initiale Diagnose fraglich. Daraufhin wurde eine Dual Energy-Computertomografie (DECT) der SIG angesetzt; allerdings gelang es trotz zweier Versuche nicht, die DECT der LWS korrekt durchzuführen. Die CT-Aufnahmen der LWS und SIG zeigten jedoch überwiegend gichtbedingte Erosionen der Deckplatten L2/3 und im linken SIG (Abb. 1c).

Aus diesem Grund erhielt der Patient eine 3-malige Gabe von Rasburicase. Diese bewirkte einen Rückgang von Anzahl und Größe der peripheren Gelenktophi, führte jedoch bedauerlicherweise nur zu einer geringfügigen Besserung der Symptome im unteren Rücken, obwohl die T2-gewichteten MRT-Aufnahmen ein Abklingen der hyperintensen Synovitis und des Knochenmarködems nach der Behandlung zeigten (Abb. 1d). Der Serum-Harnsäurespiegel und die Läsionen in den bildgebenden Untersuchungen sprachen adäquat auf die Behandlung an und die Therapie wird derzeit fortgesetzt.

Zwar wird die Sakroiliitis, insbesondere bei jüngeren Männern, am häufigsten durch Spondyloarthropathien verursacht, doch kann sie auch andere Ursachen haben wie etwa Infektionen (z.B. Tuberkulose) und eine kristallinduzierte Sakroiliitis, die ebenfalls in Erwägung gezogen werden müssen [2,3]. Obwohl Gicht eine häufige Ursache von peripherer Monoarthritis oder Oligoarthritis ist, wird sie bei Patienten mit Schmerzen im unteren Rücken selten in Betracht gezogen [2]. Zu diesem Thema liegen mehrere Einzelfallberichte vor. Eine Überlagerung von Psoriasis-Arthritis und Gicht, durch die es zu einer akuten Sakroiliitis kommt, ist möglich, doch gibt es dazu nur wenige Berichte in der Literatur [4].

Im vorliegenden Fall wurde eine Gicht bei gleichzeitig bestehender ausgedehnter Psoriasis diagnostiziert. Bei unserem Patienten hatte die Polyarthritis mehrere kleine und große Gelenke befallen. Neben den Psoriasis-Plaques wies er zahlreiche Tophi auf, und es zeigte sich eine länger als 2 Stunden anhaltende Morgensteifigkeit des unteren Rückens, die erstmals zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr kurz nach dem ersten Auftreten der Gicht eingesetzt hatte. Das junge Lebensalter des Patienten sprach für eine hereditäre Prädisposition für Gicht neben Lebensstilfaktoren wie Alkohol.

Dieser Fall unterstreicht den Nutzen alternativer bildgebender Verfahren wie die einfache CT-Untersuchung oder DECT bei Patienten mit atypischem klinischen Bild oder Ansprechen auf die Therapie. Diese sind insbesondere in Fällen von kristallbedingter Erkrankung von Nutzen, in denen eine Unterscheidung mittels MRT nicht möglich ist.

Bei der DECT handelt es sich um eine neuartige, jedoch spezifische Untersuchung. Die DECT ermöglicht es, bei entsprechender Anwendung mit gleichzeitiger Aufnahme bei 2 Energiestufen (80 und 140 kVp) die Unterschiede in der Gewebeabsorption zu beurteilen, und gestattet so eine nicht invasive Bestimmung der chemischen Gewebezusammensetzung [5]. Die klinische Untersuchung stellt bei Patienten mit fortgeschrittener oder gemischter Erkrankung eine Herausforderung dar. Unter Umständen ist es schwierig festzustellen, ob die Gicht allein oder in Kombination mit anderen Arthropathien vorliegt. Die DECT ist bei der Diagnose und Verlaufskontrolle von Nutzen und ermöglicht die Feststellung des therapeutischen Ansprechens, wenn die klinische Untersuchung durch ausgeprägte Deformität eingeschränkt ist [6]. Röntgenaufnahmen, Ultraschall und MRT sind unspezifische Verfahren.

Aufgrund der Größe der Tophi und der schlechten Compliance gestaltet sich die Behandlung des Patienten schwierig. Langfristig könnte Pegloticase von größerem Nutzen sein [7], doch ist der Wirkstoff derzeit vor Ort nicht erhältlich, sodass bei diesem Patienten eine Fortführung der Behandlung mit Rasburicase geplant ist.

Der vorliegende Fall soll auf eine wichtige, jedoch häufig übersehene Ursache von aktiver Sakroiliitis und Rückenschmerzen vom entzündlichen Typ bei Patienten mit tophöser Gicht hinweisen und deutlich machen, dass Röntgenübersichtsaufnahmen, MRT- und Ultraschalluntersuchungen keine Unterscheidung zwischen einer durch seronegative Arthritis bedingten entzündlichen Sakroiliitis und einer Gichtarthritis erlauben. Methode der Wahl zur Differenzierung und Identifizierung einer axialen tophösen Gicht ist die DECT.

Wir erhielten für die Erstellung oder Veröffentlichung des vorliegenden Fallberichts keine finanzielle Unterstützung.

Die Autoren geben an, dass keine Interessenskonflikte bestehen.

Safi Alqatari, Roberta Visevic, Nina Marshall, John Ryan, Grainne Murphy: An unexpected cause of sacroiliitis in a patient with gout and chronic psoriasis with inflammatory arthritis: a case report. BMC Musculoskelet Disord 2018;19:126 (https://doi.10.1186/s12891-018-2044-4). © The Author(s), 2018 (Übersetzung, «Abbrevations» im Text aufgeschlüsselt, «Author's contributions», «Ethics approval and consent to participate», «Consent for publication» und «Publisher's Note» gekürzt), lizensiert unter CC-BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de).